Seconde rupture du LCA : fréquence et facteurs de risque

En bref : dans une analyse qui regroupait 19 études, 15 % des personnes ont de nouveau rompu un ligament croisé antérieur (LCA) après une reconstruction, 7 % dans le genou opéré et 8 % dans l’autre. Ce risque n’est pas le même pour tout le monde. Il est le plus élevé chez les moins de 25 ans qui reprennent le sport, chez qui il atteignait 23 %. Il diminue avec l’âge, avec un niveau d’activité plus modeste, avec un quadriceps plus fort et avec plus de temps avant la reprise. Chez les patients les plus jeunes, toutefois, le temps à lui seul n’a pas fait baisser ce risque.

Savoir si votre genou est prêt pour le sport, c’est à votre chirurgien et à votre kiné d’en décider. Cet article décrit ce que les études ont observé, pas ce qui vous arrivera.

Une seconde rupture, est-ce fréquent ?

On parle de « seconde lésion du LCA » pour deux événements différents. Le premier est la rupture de la greffe : le ligament reconstruit se rompt. Le second est une lésion controlatérale : c’est le LCA de l’autre genou qui se rompt. Les études les comptent souvent ensemble, ce qui explique que les chiffres diffèrent.

En 2016, Wiggins et ses collègues ont regroupé les résultats de 19 études. Le taux global était de 15 % : 7 % de ruptures de la greffe et 8 % de lésions de l’autre genou. Il montait à 21 % chez les patients de moins de 25 ans, à 20 % chez les sportifs qui avaient repris le sport, et à 23 % chez les sportifs de moins de 25 ans qui avaient repris le sport, soit près d’un sur quatre. Les auteurs notent que ces blessures ont tendance à survenir tôt après le retour sur le terrain.

La cohorte MOON, une vaste étude américaine analysée par Kaeding et ses collègues, montre ce que donne un groupe plus varié. Sur plus de 2 600 patients, âgés de 27 ans en moyenne, 4,4 % ont rompu leur greffe et 3,5 % le LCA de l’autre genou. Le chiffre de l’analyse groupée et celui-ci sont justes tous les deux : ils décrivent des personnes différentes.

Les profils les plus à risque

Deux facteurs reviennent régulièrement : l’âge et le niveau d’activité. Dans la cohorte MOON, les résultats sont donnés en cote (odds), une façon statistique de chiffrer la probabilité d’un événement. La cote d’une rupture de la greffe, comme celle d’une lésion de l’autre genou, baissait à chaque année d’âge supplémentaire. Elle augmentait à chaque point gagné sur le score d’activité de Marx, un questionnaire qui évalue à quelle fréquence on court, on change de direction, on décélère et on pivote. Ni le sexe, ni le tabac, ni le sport pratiqué ne modifiaient la cote de façon significative.

Le type de greffe comptait aussi. Une greffe venant d’un donneur (une allogreffe) s’accompagnait d’une cote de rupture 5,2 fois plus élevée qu’avec une greffe au tendon rotulien prélevée sur le propre genou de la personne opérée. Entre greffe au tendon rotulien et greffe des ischio-jambiers, en revanche, l’écart n’était pas significatif. Le choix de la greffe revient au chirurgien ; ce qu’il change est détaillé dans la comparaison des récupérations après greffe des ischio-jambiers et greffe au tendon rotulien.

Paterno et ses collègues ont suivi 78 jeunes athlètes de 17 ans en moyenne, autorisés à reprendre des sports avec changements de direction et pivots, ainsi que 47 coéquipiers sans aucun antécédent de lésion du LCA. En 24 mois, 29,5 % des athlètes opérés ont de nouveau rompu un LCA : 20,5 % dans l’autre genou et 9,0 % dans la greffe. Le groupe de comparaison, lui, a compté quatre blessures. Rapporté au nombre de matchs et d’entraînements, le taux de blessure des athlètes opérés était près de six fois plus élevé. Chez les jeunes femmes, l’autre genou était touché environ deux fois plus souvent que la greffe. Sur un groupe aussi petit, il s’agit toutefois d’une tendance, pas d’un résultat solide.

Attendre plus longtemps protège-t-il ?

Les données les plus solides sur le rôle du délai viennent de la cohorte Delaware-Oslo de Grindem et ses collègues : 106 personnes pratiquant des sports avec pivot, suivies pendant deux ans. Celles qui étaient revenues aux sports classés au plus haut niveau d’exigence avaient un taux de nouvelle blessure 4,3 fois plus élevé que les autres. Chaque mois de délai supplémentaire avant la reprise, jusqu’à neuf mois après l’opération, était associé à un taux de nouvelle blessure inférieur de 51 %. Au-delà de neuf mois, ce taux ne baissait plus.

C’est de là que viennent les neuf mois inscrits dans de nombreuses recommandations. Ce délai est un repère de calendrier qui tient lieu de critères, et non une ligne d’arrivée. L’article sur la durée de la récupération le remet en perspective.

Ce résultat a ses limites. Webster et ses collègues ont conseillé à 142 patients de moins de 20 ans d’attendre 12 mois, et les ont comparés à 299 patients à qui on ne l’avait pas conseillé. Une nouvelle lésion du LCA est survenue aussi souvent dans le groupe invité à attendre (33 %) que dans l’autre (31 %). Les chiffres étaient de nouveau comparables entre ceux qui avaient repris avant 12 mois et ceux qui avaient repris après. Chez les très jeunes, le temps à lui seul n’a pas protégé d’une nouvelle lésion. Ce qui se passe pendant ces mois semble compter davantage que leur nombre.

Force et tests avant la reprise

L’équipe de Grindem s’est aussi penchée sur ce dont le genou était capable. Pour remplir les critères de reprise du sport, il fallait dépasser 90 % en force, en symétrie aux tests de saut et aux scores des questionnaires. Ceux qui ne les remplissaient pas ont eu un taux de nouvelle blessure de 38,2 %, contre 5,6 % chez ceux qui les remplissaient. Sur une cohorte de cette taille, l’écart n’était pas statistiquement significatif. En revanche, une force du quadriceps plus symétrique avant la reprise réduisait, elle, de façon significative le taux de nouvelle blessure.

Kyritsis et ses collègues ont testé 158 sportifs professionnels, tous des hommes, avant leur retour à l’entraînement avec l’équipe : force isocinétique, un test de course et trois tests de saut. Vingt-six d’entre eux, soit 16,5 %, ont rompu leur greffe, en moyenne 105 jours après leur retour. Ceux qui ne remplissaient pas l’ensemble des six critères de fin de rééducation avaient un risque de rupture de la greffe environ quatre fois plus élevé. Un rapport ischio-jambiers/quadriceps faible du côté opéré l’augmentait encore. Le calcul de l’indice de symétrie et ce que mesurent les tests de saut font l’objet d’articles à part. Le feu vert et la reprise par étapes sont décrits dans l’article sur la reprise du sport.

Ce que ces études ne disent pas

Tous ces chiffres concernent des groupes, et surtout des personnes qui pratiquent des sports avec pivot. Un taux de 23 % ne veut pas dire que chaque personne a 23 % de risque. Il signifie qu’environ un sportif de ce profil sur quatre, suivi pendant quelques années, est concerné. Ce sont par ailleurs des études d’observation : les personnes qui réussissaient les tests étaient peut-être aussi les plus prudentes, les mieux encadrées ou les moins exposées. Enfin, la plupart des données viennent de jeunes sportifs. Elles en disent donc beaucoup moins sur une personne d’une quarantaine d’années qui marche, fait du vélo et de la randonnée.

Selon Noyes’ Knee Disorders, la structure établie est une rééducation en phases progressives, qui se terminent par la course, les sauts et les changements de direction avant le sport. C’est ce schéma que les études ci-dessus soutiennent, et non une liste de promesses.

Ce que peut faire l’application

Le risque de seconde lésion concerne la fin du programme. Dans ACL Recovery Tracker, notre application gratuite de rééducation du LCA pour iOS et Android, ce sont les niveaux 8 à 10, où l’on travaille progressivement la course, les réceptions et les changements de direction. La liste à cocher du niveau 10 comprend les tests de saut à 90 % ou plus du côté non opéré, un minimum de 9 mois après l’opération et l’autorisation d’un professionnel spécialisé en rééducation du LCA. C’est vous qui la cochez : l’application ne compare rien à vos données enregistrées et ne vous dit pas que vous êtes en mesure de reprendre. Ce verdict, et les tests sur lesquels il repose, viennent de votre kiné.

Vous pouvez en revanche vous en servir pour ce à quoi les études reviennent sans cesse : l’« Historique des entraînements », qui garde mois après mois la trace des séances réalisées, la « Référence de la jambe saine », pour comparer les deux genoux, et le suivi de la douleur, qui montre si le genou a protesté après les séances les plus dures.

Ces chiffres ont de quoi faire réfléchir, mais ils viennent de groupes qui, pour la plupart, avaient repris tôt et dans les sports les plus exigeants. Les mêmes études montrent aussi ce qui est à portée de main : des mois supplémentaires, un quadriceps plus fort et des résultats de tests examinés avant le premier match.