LCA et reprise du sport : pourquoi neuf mois ?

En bref : le chiffre de neuf mois vient surtout de deux études de cohorte qui ont suivi des personnes reprenant un sport exigeant. Dans la première, le taux de nouvelle blessure baissait de 51 % pour chaque mois de reprise différée, jusqu’à neuf mois après l’opération, puis cessait de baisser. Dans la seconde, les sportifs qui avaient repris avant neuf mois avaient un taux de seconde lésion du ligament croisé antérieur (LCA) environ sept fois plus élevé. Aucune étude n’a montré que la greffe est guérie à une date précise. Ces neuf mois se comprennent donc plutôt comme un minimum pour les sports avec pivot, qui va de pair avec la réussite des tests de force et de saut, et non comme le jour où vous pourrez reprendre.

Le moment de la reprise se décide avec votre chirurgien et votre kinésithérapeute. Cet article explique d’où vient ce chiffre, pas ce dont votre genou est capable.

Les deux études à l’origine du chiffre

Grindem et ses collègues ont suivi, au sein de la cohorte Delaware-Oslo, 106 personnes qui pratiquaient un sport avec pivot, c’est-à-dire avec des changements de direction, des sauts et des arrêts brusques. Pendant deux ans, ils ont noté chaque mois le sport pratiqué et toute nouvelle blessure du genou. Ce sont les résultats de cette cohorte qui ont rendu ce chiffre célèbre. Chaque mois de délai supplémentaire avant la reprise s’accompagnait d’une baisse de 51 % du taux de nouvelle blessure, et cela jusqu’à neuf mois après l’opération. Au-delà, dans leurs données, attendre plus longtemps n’apportait plus aucune baisse. Une force du quadriceps plus symétrique avant la reprise était, elle aussi, liée à moins de nouvelles blessures.

Beischer et ses collègues ont abordé la question sous un autre angle. Ils ont étudié 159 athlètes de 15 à 30 ans, en majorité des femmes, qui avaient repris un sport sollicitant fortement le genou après une reconstruction du LCA. Ceux qui avaient repris avant neuf mois présentaient un taux de seconde lésion du LCA environ sept fois plus élevé que ceux qui avaient attendu. Dans cette cohorte, contrairement à celle de Grindem, une force et des résultats aux tests de saut symétriques au moment de la reprise n’étaient pas associés à un taux plus bas.

Ces deux études sont des études d’observation. Elles montrent qu’une reprise précoce allait de pair avec une nouvelle blessure, mais ne peuvent pas prouver que ce sont les mois d’attente en plus qui ont protégé le genou. Les personnes qui reprennent tôt peuvent aussi être différentes à d’autres égards, par le sport qu’elles pratiquent ou par l’intensité qu’elles y mettent. Reste que deux cohortes indépendantes désignent le même mois, et c’est pour cela que ce chiffre a fait son chemin.

Neuf mois dans les recommandations

Beaucoup d’études publiées autorisaient la reprise plus tôt. Burgi et ses collègues ont passé en revue 209 études qui indiquaient comment des sportifs avaient obtenu le feu vert pour reprendre le sport après une reconstruction primaire du LCA, c’est-à-dire une première opération. Le temps écoulé depuis l’opération faisait partie des critères dans 85 % d’entre elles, et c’était le seul critère dans 42 %. Plus de 80 % de ces études autorisaient une reprise avant neuf mois. À cette aune, neuf mois est plus strict qu’une bonne partie de ce que ces études décrivaient.

Les recommandations néerlandaises de pratique clinique, rédigées par van Melick et ses collègues à partir d’une revue systématique et d’un consensus pluridisciplinaire, préconisent de poursuivre la rééducation pendant 9 à 12 mois après l’opération. Elles prévoient trois phases post-opératoires, que l’on franchit sur critères – tests de force et de saut, qualité du mouvement, tests psychologiques – et pas seulement au vu du calendrier. Les mois et les tests sont faits pour aller ensemble. L’article sur la reprise du sport explique plus en détail comment ces tests sont utilisés.

Ce que devient la greffe pendant ce temps

Ce serait simple si neuf mois correspondaient au jour où la greffe devient un ligament. Les données ne disent pas cela. Le tendon qui sert de greffe passe par un processus appelé ligamentisation : il est remodelé, étape par étape, en une structure qui ressemble à un ligament. Claes et ses collègues ont passé en revue les études qui avaient prélevé des fragments de greffe (des biopsies) chez des patients vivants. Ils n’en ont trouvé que quatre, dont aucune de haute qualité. Les greffes restaient vivantes tout au long du processus et, une fois matures, elles pouvaient ressembler au microscope à un LCA normal, même si des différences persistaient dans les fibres de collagène. Les études décrivaient des étapes de ce processus, sans s’accorder sur la durée de chacune.

Le chiffre vient donc de ce qui est arrivé aux personnes suivies, et non d’une horloge biologique. C’est aussi pour cela que les recommandations néerlandaises donnent une fourchette et les études un seuil, plutôt qu’une date précise.

Ce que ce chiffre ne dit pas

Neuf mois, c’est un plancher, pas une preuve d’aptitude. Dans la cohorte de Grindem, la date n’était qu’une règle parmi d’autres : le même article associait un quadriceps plus fort et plus symétrique à moins de nouvelles blessures. À neuf mois, un genou encore gonflé, faible ou auquel on ne fait pas encore confiance a rempli la condition du calendrier, et rien d’autre.

Réussir les tests n’est pas non plus une preuve. Webster et Hewett ont regroupé 18 études portant sur des batteries de tests de reprise du sport : seuls 23 % des patients les réussissaient. La réussite allait de pair avec un risque plus faible de rupture de la greffe, mais pas avec un risque plus faible de l’ensemble des nouvelles lésions du LCA, et elle allait de pair avec un risque plus élevé de léser le LCA de l’autre genou. Leur conclusion : les tests utilisés n’ont pas fait la preuve qu’ils remplissent tout ce qu’on attend d’eux.

Certains chercheurs estiment au contraire que neuf mois, c’est trop tôt. Nagelli et Hewett ont passé en revue des données selon lesquelles le risque de seconde lésion du LCA est le plus élevé dans les deux premières années après l’opération, et plus élevé la première année que la deuxième, en particulier chez les sportifs jeunes et actifs. Selon eux, la santé et la fonction de l’articulation reviennent à leur niveau initial au bout d’environ deux ans, et ils avancent qu’attendre presque aussi longtemps réduirait les secondes lésions. C’est une hypothèse, pas une recommandation. La fréquence d’une seconde lésion et les profils les plus exposés sont détaillés dans l’article sur la seconde rupture du LCA.

Enfin, ces études portaient sur des sports exigeants : des sports avec pivot dans la cohorte de Grindem, des sports sollicitant fortement le genou dans celle de Beischer. Reprendre la course, le vélo ou la musculation en salle est une autre question, à laquelle on répond en général plusieurs mois plus tôt, et selon des critères qui lui sont propres.

Où intervient l’application

ACL Recovery Tracker, une application gratuite de rééducation du LCA pour iOS et Android, traite les neuf mois comme une ligne parmi d’autres dans une liste plus longue. Le niveau 10, « Changements de direction et sport », commence en général vers la 39^e semaine. Sa liste à cocher de critères de progression comprend au minimum neuf mois depuis l’opération, aux côtés des tests de saut à 90 % de l’autre jambe, d’une amplitude complète du genou, de l’absence de gonflement et de l’autorisation d’un professionnel spécialisé en rééducation du LCA. C’est vous qui cochez cette liste : l’application ne teste pas le genou et ne décide pas que vous êtes en mesure de reprendre. Vous pouvez vous en servir pour tenir le dossier que vous apporterez à cette discussion : les séances réalisées, le suivi de la douleur après les exercices les plus exigeants et vos mesures comparées à la référence de la jambe saine.

Neuf mois est devenu un raccourci pour dire « pas avant », et les études à l’origine de ce chiffre vont dans ce sens. Elles ne permettent pas pour autant d’en faire une ligne d’arrivée. Le mois de la reprise se décide en fonction de ce dont le genou est capable, le calendrier indiquant seulement le moment le plus précoce où elle pourrait avoir lieu.