LCA: ¿por qué las guías hablan de nueve meses?

En pocas palabras: los nueve meses salen sobre todo de dos estudios de cohortes con personas que volvían a deportes exigentes. En el primero, la tasa de nuevas lesiones bajó un 51% por cada mes que se retrasaba la vuelta, hasta los nueve meses después de la cirugía, y a partir de ahí dejó de bajar. En el segundo, los deportistas que volvieron antes de los nueve meses tuvieron una tasa de segunda lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) unas siete veces mayor. Ningún estudio ha encontrado que el injerto esté curado en una fecha concreta, así que lo más razonable es leer los nueve meses como un mínimo para los deportes de pivotaje, que se cumple junto con las pruebas de fuerza y de salto, y no como el día en que ya estás en condiciones de volver. Cuándo vuelves lo decides con tu cirujano y tu fisioterapeuta; este artículo explica de dónde sale la cifra, no lo que tu rodilla es capaz de hacer.

Los dos estudios de los que sale la cifra

Grindem y colaboradores siguieron a 106 personas de la cohorte de Delaware-Oslo que practicaban deportes de pivotaje, es decir, deportes con cambios de dirección, saltos y frenadas bruscas. Durante dos años anotaron cada mes qué deporte hacían y si se habían vuelto a lesionar la rodilla. Sus resultados hicieron famosa la cifra. Por cada mes que se retrasaba la vuelta al deporte, la tasa de nuevas lesiones bajaba un 51%, hasta llegar a los nueve meses tras la operación. Pasados los nueve meses, en sus datos, esperar más ya no la reducía. Además, una fuerza del cuádriceps más simétrica antes de volver se asoció con menos lesiones nuevas.

Beischer y colaboradores abordaron la cuestión desde otro ángulo. Estudiaron a 159 deportistas de 15 a 30 años, la mayoría mujeres, que habían vuelto a deportes exigentes para la rodilla tras una reconstrucción del LCA. Quienes volvieron antes de los nueve meses tuvieron una tasa de segunda lesión del LCA unas siete veces mayor que quienes esperaron. En esta cohorte, a diferencia de la de Grindem, tener una fuerza y unos resultados en las pruebas de salto simétricos en el momento de volver no se asoció con una tasa menor.

Los dos estudios son observacionales. Muestran que volver pronto iba unido a volver a lesionarse, pero no pueden demostrar que esos meses de más fueran la causa de la protección. Quienes vuelven antes pueden ser distintos también en otras cosas, como el deporte que practican o lo mucho que se exigen. Aun así, que dos cohortes independientes apuntaran al mismo mes explica que la cifra se extendiera.

Los nueve meses en las guías

Muchos estudios publicados autorizaban la vuelta antes. Burgi y colaboradores revisaron 209 estudios que explicaban cómo se autorizaba a los deportistas a volver al deporte tras una primera reconstrucción del LCA. El tiempo desde la cirugía era un criterio en el 85% de ellos y el único criterio en el 42%, y más del 80% de los estudios permitía volver antes de los nueve meses. Visto así, los nueve meses son más estrictos que gran parte de lo que describían esos estudios.

La guía de práctica clínica holandesa, elaborada por van Melick y colaboradores a partir de una revisión sistemática y del consenso de un grupo de profesionales de varias disciplinas, recomienda que la rehabilitación tras la operación dure de 9 a 12 meses. Describe tres fases posteriores a la cirugía, y se pasa de una a otra por criterios: pruebas de fuerza y de salto, calidad del movimiento y pruebas psicológicas, no solo por el calendario. Los meses y las pruebas están pensados para ir juntos. Cómo se usan esas pruebas se explica con más detalle en el artículo sobre la vuelta al deporte.

Qué le pasa al injerto en esos meses

Sería muy cómodo que los nueve meses marcaran el día en que el injerto se convierte en ligamento, pero la evidencia no dice eso. El tendón que se usa como injerto pasa por un proceso llamado ligamentización: poco a poco se remodela hasta formar una estructura parecida a un ligamento. Claes y colaboradores revisaron los estudios que habían tomado biopsias del injerto en pacientes vivos y solo encontraron cuatro, ninguno de alta calidad. Los injertos seguían vivos en todo momento, y los ya maduros podían parecerse al microscopio a un LCA normal, aunque persistían diferencias en las fibras de colágeno. Los estudios describían etapas del proceso, pero no coincidían en cuánto dura cada una.

Es decir, la cifra sale de lo que les pasó a las personas, no de un reloj biológico. Por eso mismo la guía da un intervalo y los estudios, un umbral, en lugar de una fecha exacta.

Lo que la cifra no te dice

Los nueve meses son un mínimo, no la prueba de que estés en condiciones de volver. En la cohorte de Grindem, la fecha era una regla entre varias, y el mismo artículo asoció un cuádriceps más fuerte y más simétrico con menos lesiones nuevas. Una rodilla que a los nueve meses sigue hinchada, débil o insegura ha cumplido con el calendario, y nada más.

Superar las pruebas tampoco lo demuestra. Webster y Hewett agruparon 18 estudios sobre baterías de pruebas de vuelta al deporte y vieron que solo el 23% de los pacientes las superaba. Superarlas se asoció con un menor riesgo de rotura del injerto, pero no con un menor riesgo del conjunto de nuevas lesiones del LCA, y sí con un mayor riesgo de lesionarse el LCA de la otra rodilla. Su conclusión fue que no se ha demostrado que las pruebas que se usan hoy hagan todo lo que se les pide.

Algunos investigadores creen que nueve meses es demasiado pronto. Nagelli y Hewett revisaron la evidencia de que el riesgo de una segunda lesión del LCA es máximo en los dos primeros años tras la cirugía, y mayor en el primero que en el segundo, sobre todo en deportistas jóvenes y activos. Sostienen que la salud y la función de la articulación vuelven a su nivel normal hacia los dos años, y proponen que esperar casi ese tiempo reduciría las segundas lesiones. Es una hipótesis, no una recomendación de las guías. Con qué frecuencia se produce una segunda lesión y quién corre más riesgo se explica en el artículo sobre la segunda lesión del LCA.

Por último, los estudios trataban de deporte exigente: deportes de pivotaje en la cohorte de Grindem y deportes exigentes para la rodilla en la de Beischer. Volver a correr, al ciclismo o a una rutina de gimnasio es otra cuestión, que suele resolverse meses antes y con sus propios criterios.

Qué papel tiene la app

ACL Recovery Tracker, una app gratuita de rehabilitación del LCA para iOS y Android, trata los nueve meses como una línea más de una lista más larga. El nivel 10, «Cambios de dirección y deporte», suele empezar hacia la semana 39, y su lista de criterios incluye un mínimo de nueve meses desde la operación junto a las pruebas de salto al 90% de la otra pierna, el rango de movimiento completo de la rodilla, la ausencia de hinchazón y la autorización de un clínico especializado en rehabilitación del LCA. Esos criterios los marcas tú: la app no evalúa la rodilla ni decide que ya estás en condiciones de volver. Puedes usarla para llevar el registro que aportarás a la conversación sobre tu vuelta: las sesiones que completaste, el registro de dolor después de los ejercicios más duros y tus mediciones comparadas con la «Referencia de la pierna sana».

Los nueve meses se han convertido en una forma breve de decir «antes no», y la investigación que hay detrás respalda esa lectura. Lo que no respalda es tratar la fecha como una línea de meta. El mes en que vuelves lo decide lo que la rodilla es capaz de hacer, y el calendario solo marca la fecha más temprana posible.