Kreuzbandplastik: Woher kommen die neun Monate?

Kurz gesagt: Die neun Monate gehen vor allem auf zwei Kohortenstudien zurück. Beide begleiteten Menschen, die nach einer Kreuzbandplastik, also dem Ersatz des vorderen Kreuzbands (VKB), in einen anspruchsvollen Sport zurückkehrten. In der ersten sank die Rate erneuter Verletzungen um 51% für jeden Monat, um den die Rückkehr hinausgeschoben wurde. Das galt bis neun Monate nach der Operation, danach sank sie nicht weiter. In der zweiten hatten Sportlerinnen und Sportler, die vor Ablauf von neun Monaten zurückkehrten, eine etwa siebenmal so hohe Rate einer zweiten VKB-Verletzung. Keine Studie hat gezeigt, dass das Transplantat an einem bestimmten Tag verheilt ist. Die neun Monate versteht man deshalb am besten als Mindestzeit für Sportarten mit schnellen Drehbewegungen, zu der Kraft- und Hop-Tests hinzukommen müssen – und nicht als den Tag, an dem du bereit bist.

Wann du zurückkehrst, entscheidest du gemeinsam mit deinem OP-Team und deiner Physiotherapie. Dieser Artikel erklärt, woher die Zahl kommt, nicht, was dein Knie kann.

Die beiden Studien hinter der Zahl

Grindem und Kollegen begleiteten in der Delaware-Oslo-Kohorte 106 Menschen aus Sportarten mit schnellen Drehbewegungen, also mit Richtungswechseln, Sprüngen und abruptem Abstoppen. Zwei Jahre lang hielten sie jeden Monat fest, welchen Sport die Teilnehmenden trieben und ob sich das Knie erneut verletzte. Durch ihre Ergebnisse wurde die Zahl bekannt. Mit jedem Monat, um den die Rückkehr zum Sport hinausgeschoben wurde, sank die Rate erneuter Verletzungen um 51%, und zwar bis neun Monate nach der Operation. Über neun Monate hinaus brachte längeres Warten in ihren Daten keinen weiteren Rückgang. Außerdem ging eine symmetrischere Quadrizepskraft vor der Rückkehr mit weniger erneuten Verletzungen einher.

Beischer und Kollegen näherten sich der Frage von einer anderen Seite. Sie untersuchten 159 Sportlerinnen und Sportler zwischen 15 und 30 Jahren, die meisten davon Frauen, die nach einer Kreuzbandplastik in eine kniebelastende Sportart zurückgekehrt waren. Wer vor Ablauf von neun Monaten zurückkehrte, hatte eine etwa siebenmal so hohe Rate einer zweiten VKB-Verletzung wie diejenigen, die gewartet hatten. Anders als bei Grindem gingen symmetrische Kraft- und Hop-Test-Werte bei der Rückkehr in dieser Kohorte nicht mit einer niedrigeren Rate einher.

Beide Studien sind Beobachtungsstudien. Sie zeigen, dass eine frühe Rückkehr mit erneuten Verletzungen zusammenhing. Dass die zusätzlichen Monate den Schutz bewirkt haben, können sie nicht beweisen. Wer früh zurückkehrt, unterscheidet sich vielleicht auch in anderem, etwa in der Sportart oder darin, wie sehr er oder sie an die Grenze geht. Dass zwei voneinander unabhängige Kohorten trotzdem auf denselben Monat hinweisen, ist der Grund, warum sich die Zahl so weit verbreitet hat.

Die neun Monate in den Leitlinien

Viele veröffentlichte Studien gaben den Sport früher frei. Burgi und Kollegen werteten 209 Studien aus, die berichteten, nach welchen Kriterien Sportlerinnen und Sportler nach einer primären Kreuzbandplastik für den Sport freigegeben wurden. In 85% davon war die Zeit seit der Operation ein Kriterium, in 42% sogar das einzige. Mehr als 80% der Studien erlaubten eine Rückkehr vor neun Monaten. Daran gemessen sind neun Monate strenger als vieles, was diese Studien beschrieben.

Die niederländische Leitlinie für die klinische Praxis haben van Melick und Kollegen auf Grundlage einer systematischen Übersichtsarbeit und eines Konsenses von Fachleuten mehrerer Berufsgruppen verfasst. Sie empfiehlt, die Reha nach der Operation 9 bis 12 Monate lang fortzuführen. Dabei beschreibt sie drei Phasen nach der Operation, die man nicht allein nach dem Kalender durchläuft, sondern anhand von Kriterien: Kraft- und Hop-Tests, Bewegungsqualität und psychologische Tests. Monate und Tests sollen also zusammenwirken. Wie die Tests eingesetzt werden, erklärt ausführlicher der Artikel zur Rückkehr zum Sport.

Was in dieser Zeit mit dem Transplantat geschieht

Einfach wäre es, wenn das Transplantat nach genau neun Monaten zum Band geworden wäre. Das geben die Belege aber nicht her. Die Sehne, die als Transplantat dient, durchläuft einen Umbau, die sogenannte Ligamentisierung: Schritt für Schritt wird sie zu einem Gewebe umgebaut, das einem Band ähnelt. Claes und Kollegen haben die Studien ausgewertet, in denen bei lebenden Patientinnen und Patienten Gewebeproben (Biopsien) aus dem Transplantat entnommen wurden. Sie fanden nur vier, und keine davon war von hoher Qualität. Die Transplantate blieben die ganze Zeit lebendes Gewebe. Ausgereifte Transplantate konnten unter dem Mikroskop wie ein normales vorderes Kreuzband aussehen, auch wenn Unterschiede in den Kollagenfasern blieben. Die Studien beschrieben Stadien dieses Umbaus, waren sich aber nicht einig, wie lange jedes dauert.

Die Zahl stammt also aus dem, was mit Menschen geschehen ist, und nicht aus einer biologischen Uhr. Deshalb steht in der Leitlinie eine Spanne und in den Studien ein Schwellenwert, aber nirgends ein genaues Datum.

Was die neun Monate nicht aussagen

Neun Monate sind eine Untergrenze, kein Beweis, dass du bereit bist. In Grindems Kohorte war der Zeitpunkt eine Regel unter mehreren; dieselbe Arbeit brachte eine kräftigere, symmetrischere Quadrizepsmuskulatur mit weniger erneuten Verletzungen in Verbindung. Ein Knie, das nach neun Monaten noch geschwollen, schwach oder unsicher ist, hat den Kalender erfüllt und sonst nichts.

Auch bestandene Tests sind kein Beweis. Webster und Hewett fassten 18 Studien zu Testreihen für die Rückkehr zum Sport zusammen und fanden, dass nur 23% der Patientinnen und Patienten sie bestanden. Das Bestehen ging mit einem niedrigeren Risiko für einen Transplantatriss einher, aber nicht mit einem niedrigeren Risiko für weitere VKB-Verletzungen insgesamt. Und es ging mit einem höheren Risiko einher, sich das vordere Kreuzband im anderen Knie zu verletzen. Ihr Fazit: Für die gebräuchlichen Tests ist nicht belegt, dass sie alles leisten, was man von ihnen verlangt.

Manchen Forschenden sind neun Monate zu früh. Nagelli und Hewett trugen Belege dafür zusammen, dass das Risiko einer zweiten VKB-Verletzung in den ersten zwei Jahren nach der Operation am höchsten ist, im ersten Jahr höher als im zweiten, besonders bei jungen, aktiven Sportlerinnen und Sportlern. Sie argumentieren, dass Gesundheit und Funktion des Gelenks nach etwa zwei Jahren wieder ihr Ausgangsniveau erreichen. Daraus leiten sie den Vorschlag ab, dass fast so langes Warten zweite Verletzungen seltener machen würde. Das ist eine Hypothese, keine Leitlinie. Wie häufig eine zweite Verletzung ist und wer am stärksten gefährdet ist, steht im Artikel über den erneuten Kreuzbandriss.

Und die Studien handelten von anspruchsvollem Sport: bei Grindem von Sportarten mit schnellen Drehbewegungen, bei Beischer von kniebelastendem Sport. Die Rückkehr zum Joggen, zum Radfahren oder zum Training im Studio ist eine andere Frage. Sie wird meist Monate früher beantwortet, und zwar nach eigenen Kriterien.

Wo die App ins Spiel kommt

ACL Recovery Tracker, eine kostenlose App für die Kreuzband-Reha (iOS und Android), behandelt die neun Monate als eine Zeile auf einer längeren Liste. Level 10 („Richtungswechsel & Sport“) beginnt meist um Woche 39. Seine Aufstiegskriterien nennen mindestens neun Monate seit der Operation, daneben Hop-Tests mit 90% des anderen Beins, volle Beweglichkeit des Knies, keine Schwellung und die Freigabe durch eine auf VKB-Rehabilitation spezialisierte Fachkraft. Du hakst die Liste selbst ab. Die App testet dein Knie nicht und entscheidet nicht, dass du bereit bist. Nutzen kannst du sie, um festzuhalten, was du in dieses Gespräch mitbringst: die absolvierten Einheiten, das Schmerzprotokoll nach den härteren Übungen und deine Messwerte im Vergleich zum Referenzwert des gesunden Beins.

Neun Monate sind zur Kurzformel für „nicht vorher“ geworden, und die Forschung dahinter stützt diese Lesart. Dass man das Datum wie eine Ziellinie behandelt, stützt sie aber nicht. In welchem Monat du zurückkehrst, hängt davon ab, was dein Knie kann. Der Kalender legt dabei fest, wann es frühestens sein könnte.