Дев'ять місяців після пластики ПХЗ: звідки ця цифра

Якщо коротко: дев’ять місяців узялися здебільшого з двох когортних досліджень, у яких спостерігали за людьми, що поверталися до вимогливих видів спорту. В одному з них частота повторних травм знижувалася на 51% з кожним місяцем, на який відкладали повернення, аж до дев’яти місяців після операції, а далі знижуватися переставала. В іншому спортсмени, які повернулися раніше ніж через дев’ять місяців, мали приблизно всемеро вищу частоту другої травми передньої хрестоподібної зв’язки (ПХЗ). Жодне дослідження не показало, що трансплантат загоюється до певної дати. Тому дев’ять місяців найкраще розуміти як мінімальний строк для видів спорту з різкими розворотами на нозі, який має поєднуватися з тестами на силу і стрибковими тестами (hop tests), а не як день, коли ви готові.

Коли саме повертатися, ви вирішуєте разом із хірургом і фізичним терапевтом. Ця стаття пояснює, звідки взялася цифра, а не те, на що здатне ваше коліно.

Два дослідження, з яких усе почалося

У когорті Delaware-Oslo Grindem і колеги спостерігали за 106 людьми, які займалися видами спорту з різкими розворотами на нозі, тобто з різкими змінами напрямку, стрибками й раптовими зупинками. Щомісяця впродовж двох років дослідники записували, яким спортом людина займалася і чи не травмувала коліно знову. Саме результати цього дослідження й прославили цифру. Частота повторних травм знижувалася на 51% з кожним місяцем, на який відкладали повернення до спорту, і так аж до дев’яти місяців після операції. Після дев’яти місяців довше очікування в їхніх даних уже не давало подальшого зниження. Крім того, з меншою кількістю повторних травм була пов’язана симетричніша сила квадрицепса перед поверненням.

Beischer і колеги підійшли до питання з іншого боку. Вони вивчили 159 спортсменів віком від 15 до 30 років, здебільшого жінок, які після пластики ПХЗ повернулися до спорту з великим навантаженням на коліно. У тих, хто повернувся раніше ніж через дев’ять місяців, частота другої травми ПХЗ була приблизно всемеро вищою, ніж у тих, хто зачекав. На відміну від когорти Grindem, тут симетричні показники сили і стрибкових тестів на момент повернення не були пов’язані з нижчою частотою травм.

Обидва дослідження спостережні. Вони показують, що раннє повернення йшло пліч-о-пліч із повторною травмою, але не можуть довести, що захищали саме додаткові місяці. Ті, хто повертається рано, можуть відрізнятися й в іншому: видом спорту або тим, наскільки сильно себе навантажують. І все ж дві незалежні когорти вказали на той самий місяць, тому цифра так широко й розійшлася.

Дев’ять місяців у настановах

Багато опублікованих досліджень дозволяли повертатися раніше. Burgi і колеги проаналізували 209 досліджень, де описано, як спортсменам після первинної пластики ПХЗ, тобто першої операції на цій зв’язці, давали дозвіл повернутися до спорту. Час після операції був критерієм у 85% із них, а єдиним критерієм — у 42%. Понад 80% досліджень дозволяли повернення раніше ніж через дев’ять місяців. Якщо порівнювати з ними, дев’ять місяців — суворіша вимога, ніж значна частина того, що ці дослідження описували.

Нідерландська клінічна настанова, яку van Melick і колеги склали на основі систематичного огляду та мультидисциплінарного консенсусу, рекомендує продовжувати реабілітацію після операції 9–12 місяців. Вона описує три етапи після операції, і переходять між ними за критеріями: тестами на силу і стрибковими тестами, якістю рухів і психологічними тестами, а не лише за календарем. Місяці й тести задумані як одне ціле. Докладніше про те, як застосовують ці тести, розказано в статті про повернення до спорту.

Як тим часом змінюється трансплантат

Було б зручно, якби дев’ять місяців були тим днем, коли трансплантат стає зв’язкою. Але дані цього не підтверджують. Сухожилок, із якого роблять трансплантат, проходить процес, що називається лігаментизацією: крок за кроком він перебудовується на структуру, схожу на зв’язку. Claes і колеги зібрали дослідження, у яких у живих пацієнтів брали біопсію трансплантата, тобто зразок його тканини. Таких знайшлося лише чотири, і жодне не було високої якості. Трансплантати весь час залишалися живими, а зрілі під мікроскопом могли виглядати як звичайна ПХЗ, хоча відмінності в колагенових волокнах зберігалися. Дослідження описували стадії цього процесу, але не зійшлися в тому, скільки триває кожна з них.

Отже, цифра походить із того, що траплялося з людьми, а не з якогось біологічного годинника. Саме тому настанова дає діапазон, а дослідження — поріг, а не точну дату.

Чого ця цифра не скаже

Дев’ять місяців — нижня межа, а не доказ готовності. У когорті Grindem дата була лише одним правилом із кількох: та сама стаття пов’язала сильніший і симетричніший квадрицепс із меншою кількістю повторних травм. Якщо коліно через дев’ять місяців ще набрякле, слабке чи непевне, воно виконало вимогу календаря, і більш нічого.

Пройдені тести теж не доказ. Webster і Hewett об’єднали 18 досліджень наборів тестів для повернення до спорту і виявили, що пройшли їх лише 23% пацієнтів. Успішне проходження було пов’язане з нижчим ризиком розриву трансплантата, але не з нижчим ризиком усіх наступних травм ПХЗ разом. Водночас воно було пов’язане з вищим ризиком травмувати ПХЗ на другому коліні. Автори дійшли висновку, що для тестів, які зараз застосовують, не доведено, що вони справляються з усім, чого від них чекають.

Деякі дослідники вважають, що дев’ять місяців — це зарано. Nagelli і Hewett розглянули дані про те, що ризик другої травми ПХЗ найвищий у перші два роки після операції, причому в перший рік він вищий, ніж у другий, особливо в молодих активних спортсменів. На їхню думку, здоров’я суглоба і його функція повертаються до вихідного рівня приблизно через два роки, і вони припускають, що очікування майже такої тривалості зменшило б кількість других травм. Це гіпотеза, а не настанова. Як часто трапляється друга травма і в кого ризик найвищий, розказано в статті про другу травму ПХЗ.

І ще одне: ці дослідження стосувалися вимогливих видів спорту — спорту з різкими розворотами в когорті Grindem і спорту з великим навантаженням на коліно в когорті Beischer. Повернення до бігу, велосипеда чи тренувань у залі — окреме питання. На нього зазвичай відповідають на кілька місяців раніше і за власними критеріями.

Яке місце тут посідає застосунок

ACL Recovery Tracker, безкоштовний застосунок для реабілітації після операції на ПХЗ для iOS та Android, розглядає дев’ять місяців як один рядок у довшому переліку. Рівень 10 («Різкі рухи та спорт») зазвичай починається приблизно на 39-му тижні. Серед його критеріїв переходу є щонайменше дев’ять місяців після операції, а поруч — стрибкові тести з результатом 90% від другої ноги, повна амплітуда рухів коліна, відсутність набряку і дозвіл фахівця з реабілітації ПХЗ.

Позначки в цьому переліку ставите ви самі: застосунок не тестує коліно і не вирішує, що ви готові. Натомість у ньому можна вести записи, з якими ви прийдете на цю розмову: виконані сесії, щоденник болю після важчих вправ і ваші вимірювання поруч із базовим показником здорової ноги.

Дев’ять місяців стали коротким способом сказати «не раніше», і дослідження, на яких тримається ця цифра, саме таке прочитання підтримують. Але вважати цю дату фінішною лінією вони підстав не дають. Коли ви повернетеся, залежить від того, на що здатне коліно, а календар лише показує, коли це може статися найраніше.