Страх повторної травми після операції на ПХЗ

Чому після пластики передньої хрестоподібної зв’язки (ПХЗ) люди не повертаються до свого виду спорту? Найчастіша причина, яку вони називають самі, — страх травмуватися знову. Її називають частіше, ніж коліно, яке погано працює. В огляді, що об’єднав 28 досліджень, дві третини тих, хто не повернувся до спорту, назвали психологічну причину, а три чверті з них — саме страх повторної травми.

Цей страх можна виміряти. Протягом першого року він здебільшого слабшає, і найтісніше він пов’язаний із тим, як почувається й працює саме коліно. Чи готове до спорту ваше коліно, вирішують ваш хірург і фізичний терапевт. Далі йдеться про те, що дослідження кажуть про сам страх, а не про вас.

Наскільки це поширено

Kvist і колеги опитали пацієнтів через 3–4 роки після пластики. До рівня активності, який був у них до травми, повернулися 53%. Ті, хто не повернувся, мали вищі бали за шкалою кінезіофобії Тампа — опитувальником про страх рухатися. Відтоді більші дослідження знаходили те саме. Ardern і колеги опитали у Швеції 164 людини через 1–7 років після операції. До колишньої активності повернулися 40%, а решта як причини називали недовіру до коліна (28%), страх нової травми (24%) і погану функцію коліна (22%). Найсильніше з поверненням була пов’язана психологічна готовність. Вік, стать і рівень спорту до травми не мали з ним жодного зв’язку.

У 2019 році Nwachukwu і колеги об’єднали дані 28 досліджень, у яких узяли участь 2918 пацієнтів. Із 795 людей, що не повернулися до гри, 64,7% назвали психологічну причину, а 76,7% із них — страх повторної травми. Клінічна настанова Aspetar 2023 року каже про це без жодних застережень: психологічні чинники, і насамперед страх повторної травми, найбільше впливають на те, що люди не повертаються до спорту.

Що вимірює шкала ACL-RSI

Найімовірніше, вам трапиться опитувальник ACL-RSI (ACL Return to Sport after Injury), тобто шкала повернення до спорту після травми ПХЗ. Його опублікували Webster, Feller і Lambros у 2008 році. Дванадцять запитань стосуються емоцій, пов’язаних зі спортом, впевненості у своїх силах під час гри і того, як людина зважує ризик. Відповіді зводять у загальний бал зі 100 можливих: що він вищий, то більша готовність. Уже серед перших 220 пацієнтів, на яких перевіряли шкалу, ті, хто кинув спорт, набрали помітно менше, ніж ті, хто повернувся або збирався повернутися.

У дослідженні McPherson і колег серед молодих пацієнтів ті, хто згодом травмувався вдруге, вирізнялися відповідями на кілька запитань. Вони більше нервували перед грою, менше вірили, що зможуть грати, не думаючи про коліно, більше дратувалися через те, що доводиться про нього думати, і більше боялися травмувати його знову.

Найсильніша сторона шкали — прогноз. Ardern і колеги спостерігали за 187 спортсменами. Через чотири місяці після операції в них оцінили психологічну готовність, страх повторної травми, відчуття контролю над відновленням і власну оцінку спортсмена, скільки воно триватиме. Ці показники з точністю 86% передбачили, хто через дванадцять місяців після операції повернеться до рівня, який мав до травми.

Faleide і колеги перевірили 129 пацієнтів через дев’ять місяців після операції стрибковими тестами, тестами на силу й опитувальником ACL-RSI, а потім подивилися, що з ними через два роки після операції. До колишнього рівня повернулися 42%. Передбачити, хто саме, дозволили бал ACL-RSI та вік, а стрибкові й силові тести — ні.

Бали зростають, але прохідного бала немає

Sadeqi і колеги відстежували бал ACL-RSI в 681 пацієнта французької когорти FAST. У середньому він становив 41 перед операцією, 55 через чотири місяці, 58 через шість, 65 через рік і ті самі 65 через два роки. На той час до свого колишнього виду спорту повернулися 58,4%, і найкраще відділяв їх від решти поріг 65 балів і більше. Тож у середньому через рік люди почуваються значно готовішими, ніж через чотири місяці, а далі бал уже майже не зростає.

В інших когортах межу провели інакше. У когорті Faleide ризик не повернутися до спорту позначав бал нижче 47 через дев’ять місяців після операції, а серед молодших пацієнтів McPherson ризик другої травми позначав бал нижче 77. Єдиного прохідного бала немає, і фізичний терапевт оцінює це число разом з усім іншим, що бачить.

Чи передбачає страх другу травму?

Дві когорти, описані в трьох статтях, показують, що страх із нею пов’язаний, — зі звичними застереженнями. Paterno і колеги спостерігали за 40 пацієнтами, яким дозволили повернутися до спорту. У тих, хто набрав за шкалою Тампа 19 балів і більше, відносний ризик повторного розриву протягом двох років дорівнював 13, а довірчий інтервал тягнувся від 2 до 81. Мовою пілотного дослідження це означає: напрямок зв’язку зрозумілий, а його величина — ні.

McPherson і колеги спостерігали за 329 пацієнтами, які повернулися до спорту, і 52 з них (16%) дістали другу травму ПХЗ. У групі загалом ті, хто травмувався, через дванадцять місяців мали трохи нижчий бал: 61 проти 67. Ця різниця не була статистично значущою. А серед пацієнтів віком до 20 років включно різниця становила 61 проти 72, і вона вже була значущою. В іншій їхній статті, про 115 пацієнтів віком до 20 років включно, 21 людина, яка травмувалася вдруге, майже не просунулася від свого доопераційного бала, тоді як ті, хто не травмувався, додали приблизно 25 балів.

У цих дослідженнях страх — це ознака, а не доведена причина. Пацієнти Paterno, які боялися, ще й у 6–7 разів частіше не дотягували до потрібних показників сили квадрицепса та симетрії стрибків. А людина, яка боїться за коліно, що об’єктивно ще відстає, не помиляється. І ще одне: у когорті Faleide жоден із 29 пацієнтів, які виконали прийняті там критерії сили, стрибків і функції коліна, за два роки не дістав другої травми коліна. Щоправда, на всю когорту припало лише шість повторних травм, а цього замало для твердих висновків.

Що допомагає, за даними досліджень

Коліно, яке працює. Webster і колеги шукали, з чим пов’язана психологічна готовність у 635 спортсменів, яким приблизно через дванадцять місяців дозволили повернутися до спорту. Симптоми й функція коліна за оцінкою самих пацієнтів разом із віком пояснювали 37% відмінностей у балах. З вищими балами була пов’язана й симетрія стрибків. Зв’язок тут двосторонній, але на практиці висновок такий: впевненість радше йде за тим, що показує коліно, ніж за заспокійливими словами. Як у клініках вимірюють ці показники, розповідає стаття про стрибкові тести після операції на ПХЗ.

Звикання, крок за кроком. Настанова Aspetar припускає, що страх тримається, зокрема, тому, що до початку ігор пацієнти замало тренуються в рухах саме свого виду спорту. Вона окремо розглядає дозвіл тренуватися і повернення до змагань. Консенсусна заява щодо повернення до спорту, ухвалена 2016 року в Берні (Ardern і ще сімнадцять експертів-клініцистів), описує повернення як безперервний процес, що йде паралельно з реабілітацією, а не як вирок наприкінці неї. Рішення в ній ухвалюють спільно клініцист, спортсмен і тренер. Підручник Noyes’ Knee Disorders описує ту саму будову: етапи, останні з яких перед спортом — біг, стрибки й різка зміна напрямку. Якщо перша різка зміна напрямку на повній швидкості трапляється вже в матчі, у страху більше ґрунту.

Психологічна допомога: перевірена поки що мало. Coronado і колеги знайшли чотири рандомізовані дослідження психосоціальних методів після пластики ПХЗ, загалом 210 учасників. У них перевіряли кероване уявлення з релаксацією, моделювання подолання труднощів (coping modelling) і візуалізацію. Щодо функції, болю й віри у власні сили (самоефективності) результати виявилися суперечливими, щодо якості життя, тривоги та страху повторної травми — обмеженими, а повернення до спорту не вимірювало жодне дослідження. Тобто добрих доказів поки бракує, але це не докази проти. Клініка, де працює спортивний психолог, цілком може його залучити.

Сказати про страх уголос. Настанова Aspetar зараховує до критеріїв допуску психологічну готовність, виміряну шкалою ACL-RSI або шкалою Тампа. Без цього клініка, яка вимірює силу, страху просто не побачить. Якщо бал опитувальника стоїть на місці, а показники коліна зросли, про це варто сказати на прийомі.

Де тут місце застосунку

Страх повторної травми — тема рівнів 6–10 програми в ACL Recovery Tracker, нашому безкоштовному застосунку для реабілітації після операції на ПХЗ для iOS та Android. Це рівні від шостого, «Просунуті силові», до десятого, «Різкі рухи та спорт»: на них нарощують силу на одній нозі, відпрацьовують приземлення, біг і насамкінець різку зміну напрямку, а останній із них вимагає дозволу фахівця і щонайменше дев’яти місяців після операції. Опитувальника ACL-RSI в застосунку немає, і страх він не вимірює. Чого розумно чекати від такого застосунку, пояснює стаття про те, як вибрати застосунок для реабілітації після операції на ПХЗ.

Зате в застосунку зберігається історія того, як коліно щотижня справляється з дедалі більшим навантаженням: записані тренування й «Критерії переходу», які ви позначаєте самі. Це запис того, на що здатне коліно, а саме з цим, як показало дослідження Webster, психологічна готовність пов’язана найтісніше. А щоденник болю фіксує, чи давало потім про себе знати саме коліно.

Страх повторної травми — не слабкість і не вирок. Це найчастіша причина того, що після цієї операції людина дивиться гру з-за бровки. На нього діють час і коліно, яке доводить, на що здатне, а в тих, хто дає вам дозвіл на спорт, є для нього опитувальник. А чесно заповнити його маєте саме ви.