Vuelta al deporte tras la reconstrucción del LCA

Una revisión que agrupó 69 estudios encontró que, tras la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA), el 81% de las personas volvió a algún deporte, el 65% al nivel que tenía antes de la lesión y el 55% al deporte de competición. La guía clínica holandesa recomienda que la rehabilitación dure de 9 a 12 meses, y la autorización para volver se apoya en una batería de pruebas de fuerza, de salto y de movimiento, no en la fecha. La vuelta en sí suele hacerse por etapas, desde los entrenamientos hasta los partidos completos. Cuándo vuelves, y a qué, lo decides con tu cirujano y tu fisioterapeuta; este artículo describe lo que dicen los estudios y las guías, no si tu rodilla está preparada.

¿Qué se entiende por volver al deporte?

Dicho así, parece algo que ocurre un día concreto. La declaración de consenso de 2016 del Primer Congreso Mundial de Fisioterapia Deportiva, celebrado en Berna, lo describe de otra manera. La redactaron 17 clínicos, con Ardern al frente, y para ellos la vuelta es un proceso continuo con tres etapas:

• Vuelta a la participación: entrenas o juegas, pero por debajo del nivel que buscas, o todavía no en tu propio deporte.
• Vuelta al deporte: estás de nuevo en tu deporte y en el nivel que te has marcado, aunque todavía no rindes como antes.
• Vuelta al rendimiento: juegas a tu nivel de antes de la lesión, o por encima.

La declaración plantea la decisión como una gestión del riesgo, que toman de forma conjunta el deportista, los clínicos y, si lo hay, el entrenador. Conviene tenerlo presente, porque los estudios que veremos no cuentan igual quién «ha vuelto». Alguien que sale a trotar y juega un partido informal de fútbol 5 con amigos ha vuelto al deporte según un estudio y no según otro.

¿Cuántos vuelven y cuándo?

En 2014, Ardern y colaboradores reunieron en un metaanálisis 69 estudios con 7556 participantes. En promedio, el 81% volvió a algún deporte, el 65% a su nivel previo a la lesión y el 55% al deporte de competición. Varios factores se asociaron con recuperar el nivel previo: resultados simétricos en las pruebas de salto, ser más joven, ser hombre, competir a nivel de élite y una respuesta psicológica positiva.

Los plazos suelen ser más largos de lo que la gente espera. En un estudio anterior, el mismo equipo siguió a 503 jugadores de fútbol australiano, baloncesto, netball y fútbol, todos con la autorización de su cirujano para volver. A los 12 meses, el 67% había intentado volver a algún deporte y el 33%, al deporte de competición. De quienes para entonces no habían probado ningún deporte, casi la mitad decía que seguía con la intención de hacerlo. Los jugadores que en las pruebas de salto llegaban al menos al 85% de la otra pierna tenían más probabilidades de haber vuelto. Los autores concluyeron que muchas personas pueden necesitar una rehabilitación más larga que los seis a doce meses que se suelen aconsejar.

Quienes no vuelven suelen dar razones que van más allá de la propia rodilla. La que más se repite es el miedo a una segunda lesión, y en el artículo sobre el miedo a volver a lesionarse se explica lo que se sabe de él y qué ayuda.

En qué suele basarse la autorización

La guía holandesa de van Melick y colaboradores, construida a partir de una revisión sistemática y del consenso de un grupo de profesionales de varias disciplinas, describe tres fases tras la cirugía, cada una con sus propios criterios; la última es la vuelta a la competición. Recomienda que la rehabilitación se prolongue de 9 a 12 meses y que la preparación para volver se valore con una batería de pruebas: fuerza, saltos y calidad del movimiento, a lo que se suman pruebas psicológicas que también orientan la progresión.

En la práctica, una batería suele incluir:

• la fuerza de cuádriceps e isquiotibiales de la pierna operada, comparada con la de la otra pierna, a menudo con el objetivo de llegar al menos al 90%;
• pruebas de salto que miden la distancia y el control, comparadas de la misma manera;
• una prueba de carrera o de agilidad con los movimientos propios del deporte;
• cuestionarios sobre cómo se siente la rodilla y sobre la preparación psicológica;
• comprobar que la rodilla no está hinchada y que se mueve del todo.

La cifra que más se cita, el 90% de la otra pierna, es un índice de simetría entre las dos piernas; lo explica el artículo sobre el índice de simetría.

La guía de práctica clínica de Aspetar de 2023, dirigida por Kotsifaki, hace una salvedad con franqueza. Señala la vuelta a correr y la vuelta a entrenar como hitos clave, pero reconoce que no hay evidencia sobre qué criterios deben usarse para avanzar de fase ni para dar por terminada la rehabilitación. Las baterías son un acuerdo entre expertos que se apoya en estudios de cohortes, no pruebas cuya utilidad se haya demostrado en ensayos.

Por qué cuentan las pruebas y también los meses

Que se pidan a la vez criterios y tiempo se debe, sobre todo, a dos estudios de cohortes. En la cohorte de Delaware-Oslo, de Grindem y colaboradores, con 106 personas que practicaban deportes de pivotaje, cada mes que se retrasaba la vuelta, hasta los nueve meses después de la operación, se asoció con una tasa de nuevas lesiones un 51% menor, y una fuerza del cuádriceps más simétrica antes de volver también se asoció con una tasa menor. Kyritsis y colaboradores evaluaron a 158 deportistas profesionales varones antes de que se reincorporaran a los entrenamientos de su equipo, con pruebas de fuerza, una prueba de carrera y tres pruebas de salto. Quienes no habían cumplido todos los criterios que el estudio fijaba para terminar la rehabilitación, que eran seis, tenían unas cuatro veces más riesgo de romperse el injerto. Por qué estos dos estudios convirtieron los nueve meses en el mínimo habitual se explica en el artículo sobre los nueve meses.

Ninguno de los dos estudios demuestra que una prueba proteja a nadie: los dos son observacionales. Pero son la razón por la que la mayoría de los programas piden los criterios y los meses juntos, y no una cosa en lugar de la otra. Con qué frecuencia se produce una segunda lesión y quién corre más riesgo se explica en el artículo sobre la segunda lesión del LCA.

Una vuelta por etapas, no un día concreto

La autorización rara vez coincide con el día en que juegas un partido completo. Según Noyes’ Knee Disorders, la estructura establecida es una progresión por fases que termina con ejercicios de carrera, saltos y cambios de dirección antes del deporte. La vuelta al propio deporte también suele construirse paso a paso. El orden que sigue es habitual, pero no es un protocolo fijo, y cada programa lo plantea a su manera:

1. ejercicios específicos de tu deporte, por tu cuenta, añadiendo sus movimientos de uno en uno;
2. entrenamiento con el equipo, sin contacto;
3. entrenamiento completo, con contacto;
4. una parte de un partido y, después, un partido entero.

Cuánto dura cada paso depende del deporte, del nivel y de cómo responda la rodilla. Los deportes de pivotaje y de contacto, como el fútbol, el baloncesto o el netball, suelen ser los que más tardan, porque los cambios de dirección y los aterrizajes son justo lo que la rodilla tiene que soportar. Un deporte de movimientos en línea recta, como el ciclismo o la carrera, puede retomarse mucho antes, y la vuelta a correr es un hito aparte que llega meses antes.

Durante esa etapa es habitual notar algunas molestias después de una sesión más dura. Si la rodilla se hincha, te falla o duele cada vez más de una sesión a la siguiente, es motivo para parar y ponerte en contacto con tu fisioterapeuta. Y si se bloquea y no se estira, necesita que la valore un médico sin demora.

Qué papel tiene la app

La recta final de la rehabilitación corresponde a los niveles 9 y 10 («Saltos avanzados» y «Cambios de dirección y deporte») de ACL Recovery Tracker, una app gratuita de rehabilitación del LCA para iOS y Android: primero saltos avanzados y frenadas, después ejercicios de cambio de dirección y movimientos propios de cada deporte. La lista de criterios del nivel 10 recoge los de vuelta al deporte, entre ellos las pruebas de salto al 90% de la otra pierna, el movimiento completo de la rodilla, la ausencia de hinchazón, un mínimo de nueve meses desde la operación y la autorización de un clínico especializado en rehabilitación del LCA. Esos criterios los marcas tú: la app no evalúa la rodilla ni decide que ya estás en condiciones de volver. Puedes usarla para llevar el registro que tu fisioterapeuta querrá ver en la sesión de pruebas: las sesiones que completaste, el registro de dolor después de los ejercicios más duros y la «Referencia de la pierna sana» con la que se comparan tus mediciones.

Para muchas personas, volver al deporte es la meta, y la mayoría lo consigue de una forma u otra. Los estudios apuntan a que la vuelta sale mejor cuando se consigue por etapas y se juzga por lo que la rodilla es capaz de hacer, con el calendario como un mínimo y no como una fecha límite.