Індекс симетрії кінцівок після операції на ПХЗ

Десь у ті місяці, коли реабілітація після операції на передній хрестоподібній зв’язці (ПХЗ) переходить у тренажерний зал, фізичний терапевт починає називати вам відсотки. Квадрицепс — 78%. Стрибок — 94. Це індекси симетрії кінцівок, і починаючи з середини реабілітації вони чимало важать у подальших рішеннях.

Що означає той чи інший відсоток саме для вашого коліна, — запитання до фізичного терапевта, який проводив вимірювання, і до хірурга, який вас оперував. Цифра має сенс лише поряд з усім іншим, що вони бачать. Тут ідеться про інше: що таке цей індекс, звідки взявся його відомий поріг і чому дослідники стали обережно ставитися до того, щоб оцінювати його окремо від усього іншого.

Як рахують цей відсоток

Індекс симетрії кінцівок — це співвідношення. Певний показник вимірюють на прооперованій нозі, той самий — на другій, ділять перше число на друге й записують результат у відсотках. Індекс 90% означає, що прооперована нога показала дев’ять десятих того, що показала друга. Буває й більше за 100.

Найчастіше вимірюють силу і стрибки. Силу квадрицепса перевіряють на динамометрі — апараті, який фіксує, з якою силою нога тисне проти нерухомого опору. Дальність стрибків оцінюють невеликим набором тестів на одній нозі: один стрибок на дальність, три стрибки поспіль, три стрибки з перетином лінії і стрибки на час на визначену відстань.

Конкретний набір у дослідженнях різниться. Wellsandt і колеги брали силу квадрицепса й чотири стрибкові тести. У підсумковому тестуванні перед завершенням реабілітації, яке описують Kyritsis і колеги, перевіряли ізокінетичну силу на трьох швидкостях, біговий Т-тест, а також одинарний, потрійний і потрійний перехресний стрибки. У тому самому звіті часто є й сила задньої поверхні стегна та співвідношення її сили до сили квадрицепса.

Чим приваблює індекс, зрозуміло. Йому не потрібні таблиці норм і не потрібне вимірювання до травми, якого майже ні в кого немає. Друга нога ось вона, поруч, і зріст, маса тіла та тренувальний досвід у неї ті самі, що й у травмованої. З цього ж випливають усі слабкі місця індексу: порівняння надійне рівно настільки, наскільки надійна нога в знаменнику.

Звідки взялися 90%

Поріг, який наводить більшість протоколів, походить із когортних досліджень: спортсменів тестували перед поверненням до спорту, а потім рахували травми.

Grindem і колеги в когорті Delaware-Oslo два роки після пластики ПХЗ спостерігали за 106 пацієнтами, які займалися видами спорту з різкими розворотами на нозі. Щоб виконати критерії повернення до спорту, треба було набрати понад 90 за симетрією сили квадрицепса та за симетрією стрибкових тестів; до них додавалися дві оцінки функції коліна, які дають самі пацієнти. Серед тих, хто критеріїв не виконав, повторно травмувалися 38,2%, серед тих, хто виконав, — 5,6%. Тобто повторних травм стало на 84% менше. Те саме дослідження показало: з кожним місяцем, на який відкладали повернення до спорту, частота повторних травм була на 51% нижчою, і так до дев’яти місяців, а далі вона вже не знижувалася. Звідси й цифра в дев’ять місяців, про яку йдеться в статті про те, коли можна бігати після операції на ПХЗ. Як часто трапляється другий розрив і в кого, розказано в статті Друга травма ПХЗ: як часто трапляється і що знижує ризик.

Kyritsis і колеги перед допуском до спорту тестували 158 професійних спортсменів-чоловіків за шістьма критеріями завершення реабілітації. У 26 із них, тобто в 16,5%, стався розрив трансплантата, у середньому через 105 днів після повернення. Ті, хто не виконав усіх шести критеріїв, мали приблизно вчетверо вищий ризик розриву (відношення ризиків 4,1; 95-відсотковий довірчий інтервал від 1,9 до 9,2). Ще одним чинником, який вирізнявся, було нижче співвідношення сили задньої поверхні стегна до сили квадрицепса на прооперованій нозі.

Отже, 90 — не біологічна межа. Це поріг, який у цих когортах досить добре відділяв тих, хто травмувався вдруге, від тих, хто ні. І працював він у складі наборів тестів, де також враховували оцінку функції самими пацієнтами, якість рухів і час. Саме в такому контексті його розглядає консенсусна настанова van Melick і колег: етапи, між якими переходять за критеріями, набір силових, стрибкових і психологічних тестів та тестів на якість рухів для переходу між ними, а реабілітація триває від дев’яти до дванадцяти місяців. Підручник Noyes’ Knee Disorders, де описано, як будують таку реабілітацію, так само подає тестування перед поверненням до спорту як сукупність показників, а не один показник. Психологічний тест у такому наборі — це зазвичай опитувальник ACL-RSI, про який розповідає стаття страх повторної травми після операції на ПХЗ.

Чому гарний результат буває оманливим

Найгостріша критика індексу така: нога, з якою порівнюють, — не здорова нога, і її показники не стоять на місці.

Wellsandt і колеги тестували 70 спортсменів перед пластикою ПХЗ і через шість місяців після неї. Сорок із них, тобто 57,1%, досягли 90% симетрії за силою квадрицепса й у всіх чотирьох стрибкових тестах. Але коли ті самі результати через шість місяців порівняли з неоперованою ногою такою, якою вона була до операції (так автори оцінювали, на що був здатен кожен спортсмен до травми), поріг 90% подолали лише 20 осіб, тобто 28,6%. Інакше кажучи, доопераційні показники цієї ноги було важче наздогнати, ніж її ж показники через шість місяців. До того ж порівняння з рівнем до травми було чутливішим у прогнозуванні другої травми ПХЗ.

Barbosa і колеги з’ясували, що знаменник може зсуватися й в інший бік. Вони стежили за неоперованою ногою чоловіків — професійних спортсменів і аматорів — протягом реабілітації. Сила квадрицепса й задньої поверхні стегна на цій нозі поступово зростала: у професіоналів вона перевищила доопераційні значення до трьох місяців, в аматорів — до шести, а потім трималася на тому самому рівні. Нога, яка бере на себе більшу частину роботи й усю програму в залі, сильнішає. І індекс не може відрізнити, чи це прооперована нога наздоганяє, чи неоперована відривається вперед.

У який бік змінюються показники ноги для порівняння, очевидно, різниться від когорти до когорти. Але обидва дослідження сходяться в тому, що вони змінюються. Тож зростання індексу саме по собі ще не означає, що різниця між коліном, яке у вас є, і коліном, яке у вас було, скорочується.

Симетрично ще не означає правильно

Симетричний результат нічого не каже й про те, як його досягнуто. Kotsifaki і колеги досліджували спортсменів, яким уже дозволили повернутися до спорту, під час стрибка на одній нозі на дальність. Дальність стрибка була симетричною на 97%, плюс-мінус 4%. А симетрія роботи, яку коліно виконувало під час відштовхування, становила 69%. Різницю покривали інші ланки: більше роботи в кульшовому суглобі, більше згинання в ньому, сильніший нахил таза й тулуба вперед. Нога долала ту саму відстань, але працювала інакше.

Тому настанови дедалі більше схиляються до того, щоб оцінювати симетрію разом з абсолютними показниками. Клінічна настанова Aspetar рекомендує не вважати співвідношення достатнім, а відновлювати абсолютні значення сили: доопераційні, якщо вони є, і нормативні для конкретного виду спорту та рівня активності. Вимоги до симетрії для видів спорту з високим навантаженням і різкими розворотами на нозі вона ставить вищі, ніж для ранніх етапів реабілітації. З тієї самої причини поряд із відсотками використовують тести на те, як виконано рух, а не лише як далеко.

Утім, усе це не робить індекс марним. Він дешевий, відтворюваний і передбачав повторні травми у двох великих когортах. Це вимірювання з відомими сліпими зонами, і ті, хто вміє ним користуватися, знають, де вони. Якщо ваші цифри вам назвали без такого контексту, цілком доречно запитати, які за ними стоять абсолютні значення.

Що тут може застосунок

Тест на симетрію проводять у клініці, на спеціальному обладнанні, і жоден застосунок у телефоні цього не зробить. Телефон може інше: зберігати записи між цими прийомами. Наш безкоштовний застосунок для реабілітації після операції на ПХЗ на iOS та Android, ACL Recovery Tracker, формулює критерії рівнів із силовими тренуваннями в залі не у відсотках від другої ноги, а через навантаження відносно маси вашого тіла й кількість повторень. Наприклад, жим однією ногою з навантаженням 1,25 маси тіла на 10 повторень або бічна планка по 90 секунд на кожен бік. Ці критерії ви позначаєте самі в переліку критеріїв переходу. А базовий показник здорової ноги, який зберігає застосунок, стосується розгинання і згинання в градусах. Разом із записаними тренуваннями та щоденником болю це дає вам щось конкретне, з чим можна прийти на прийом, де ці відсотки вимірюють.

Індекс — лише одне з того, на що дивиться фахівець, і саме його найлегше неправильно зрозуміти тому, кому його називають. Відсоток, що росте, підбадьорює. Але сам по собі він так само можливий і тоді, коли нога не стала набагато сильнішою, і тоді, коли коліно непомітно перекладає роботу на кульшовий суглоб. Що означають саме ваші цифри, судити тим, хто може ще й побачити, як ви рухаєтеся. А як відрізнити важке тренування від справжньої проблеми — окреме питання, про нього йдеться в статті про біль і погіршення стану під час реабілітації.