Symmetrieindex nach Kreuzband-OP: Was die 90% bedeuten

Irgendwann in den Monaten, in denen deine Reha nach der Operation am vorderen Kreuzband (VKB) vor allem im Kraftraum stattfindet, fallen in der Physiotherapie die ersten Prozentzahlen. Der Quadrizeps liegt bei 78%, beim Hop-Test sind es 94. Hinter solchen Zahlen steckt der Symmetrieindex der Beine, in der Fachliteratur Limb Symmetry Index genannt. Ab der Mitte der Reha haben diese Werte bei allen weiteren Entscheidungen viel Gewicht.

Was ein bestimmter Prozentwert für dein Knie bedeutet, ist eine Frage an deinen Physiotherapeuten, der die Messung gemacht hat, und an deinen Chirurgen, der dich operiert hat. Die Zahl sagt nämlich erst etwas aus, wenn man sie neben alles andere legt, was die beiden sehen. Hier erfährst du, was der Index ist, woher seine bekannte Grenze stammt und warum Forschende zunehmend vorsichtig damit sind, ihn für sich allein zu lesen.

So wird der Wert berechnet

Der Symmetrieindex ist ein Verhältnis. Man misst etwas am operierten Bein, misst dasselbe am anderen Bein, teilt den ersten Wert durch den zweiten und gibt das Ergebnis in Prozent an. Ein Wert von 90% heißt also: Das operierte Bein hat neun Zehntel dessen geschafft, was das andere geschafft hat. Werte über 100 sind möglich.

Gemessen werden meist Kraft und Sprünge. Die Kraft des Quadrizeps testet man an einem Dynamometer, einem Gerät, das misst, wie viel Kraft das Bein gegen einen festen Widerstand aufbringt. Die Sprungweite wird in einer kleinen Reihe einbeiniger Hop-Tests erfasst: ein einzelner Sprung auf Weite, drei Sprünge hintereinander, drei Sprünge im Zickzack über eine Linie und Hüpfen über eine festgelegte Strecke auf Zeit. Wellsandt und Kollegen arbeiteten mit der Kraft des Quadrizeps und vier Hop-Tests. Bei den Tests zum Abschluss der Reha, die Kyritsis und Kollegen beschreiben, wurde die Kraft isokinetisch bei drei Geschwindigkeiten gemessen, dazu kamen ein Lauftest in T-Form (der T-Test) und drei der Hop-Tests: der einzelne Sprung auf Weite, die drei Sprünge hintereinander und die drei Sprünge im Zickzack über eine Linie. Oft stehen im selben Bericht auch die Kraft der Beinbeuger und das Verhältnis von Beinbeuger- zu Quadrizepskraft.

Warum der Index so beliebt ist, liegt auf der Hand. Er braucht keine Normwerttabellen und keine Messung von vor der Verletzung, die ohnehin fast niemand hat. Dein anderes Bein ist ja direkt daneben, und es gehört zu demselben Menschen, mit derselben Größe, demselben Gewicht und derselben Trainingsvorgeschichte. Aus genau diesem Umstand folgt aber auch jede Schwäche des Index: Der Vergleich ist nur so gut wie das Bein, das unter dem Bruchstrich steht.

Woher die Grenze von 90% kommt

Die Grenze, die die meisten Nachbehandlungsschemata nennen, stammt aus Kohortenstudien. Darin wurden Sportler vor ihrer Rückkehr zum Sport getestet, und danach zählte man die Verletzungen.

Grindem und Kollegen begleiteten in der Delaware-Oslo-Kohorte 106 Patientinnen und Patienten, die Sportarten mit schnellen Drehbewegungen betrieben, zwei Jahre lang nach ihrer Kreuzbandplastik. Um ihre Kriterien für die Rückkehr zum Sport zu bestehen, musste man bei der Symmetrie der Quadrizepskraft und der Hop-Tests über 90 liegen, und zu den Kriterien gehörten außerdem zwei Messwerte, mit denen die Teilnehmenden ihre Kniefunktion selbst einschätzten. Von denen, die die Kriterien nicht erfüllten, verletzten sich 38,2% erneut, von denen, die sie erfüllten, 5,6%. Das entspricht einer um 84% niedrigeren Rate erneuter Verletzungen. Dieselbe Studie zeigte außerdem: Mit jedem Monat, um den die Rückkehr zum Sport hinausgeschoben wurde, sank die Rate erneuter Verletzungen um 51%, und zwar bis zu neun Monaten. Danach sank sie nicht weiter. Daher stammt die Zahl von neun Monaten, um die es auch im Artikel darüber geht, wann du nach einer Kreuzbandplastik wieder joggen kannst. Wie oft ein zweiter Riss vorkommt und bei wem, steht in Zweite Kreuzbandverletzung: wie häufig und was das Risiko senkt.

Kyritsis und Kollegen testeten 158 männliche Profisportler, bevor sie ihnen die Freigabe gaben, und legten dabei sechs Kriterien für den Abschluss der Reha an. Bei 26 von ihnen, also 16,5%, riss das Transplantat, im Schnitt 105 Tage nach der Rückkehr. Wer nicht alle sechs Kriterien erfüllt hatte, trug ein etwa viermal so hohes Risiko für einen Riss (Hazard Ratio 4,1, 95-%-Konfidenzintervall 1,9 bis 9,2). Als zweiter Faktor fiel ein niedrigeres Verhältnis von Beinbeuger- zu Quadrizepskraft im operierten Bein auf.

Die 90 sind also keine biologische Grenze. Sie sind ein Schwellenwert, der in diesen Kohorten die erneut Verletzten recht gut von den Unverletzten trennte. Und er stand nie allein, sondern in Testreihen, die auch nach der selbst eingeschätzten Funktion, der Bewegungsqualität und der Zeit fragten. Die Konsensus-Leitlinie von van Melick und Kollegen ordnet ihn genau so ein: Die Reha verläuft in Phasen, die an Kriterien geknüpft sind. Für den Wechsel von einer Phase in die nächste gibt es eine Reihe von Tests zu Kraft, Sprüngen, Bewegungsqualität und Psyche, und insgesamt dauert die Reha neun bis zwölf Monate. Auch das Lehrbuch Noyes’ Knee Disorders, das Standardwerk zum Aufbau dieser Reha, beschreibt die Tests vor der Rückkehr zum Sport so: als Zusammenspiel mehrerer Messungen, nicht als einzelnen Wert. Der psychische Test in einer solchen Testreihe ist meist der Fragebogen ACL-RSI, den der Artikel über die Angst vor einer erneuten Verletzung nach der Kreuzband-OP beschreibt.

Wenn der Wert besser aussieht als das Knie

Der schärfste Einwand gegen den Index lautet: Das Bein, mit dem verglichen wird, ist kein gesundes Bein, und es bleibt auch nicht, wie es ist.

Wellsandt und Kollegen testeten 70 Sportler vor der Kreuzbandplastik und sechs Monate danach. Vierzig von ihnen (57,1%) erreichten bei der Quadrizepskraft und in allen vier Hop-Tests eine Symmetrie von 90%. Dann verglichen die Forschenden dieselben Werte nach sechs Monaten mit dem nicht operierten Bein, wie es vor der Operation gewesen war. Das war ihre Schätzung dafür, was jeder Sportler vor der Verletzung leisten konnte. Jetzt schafften nur noch 20, also 28,6%, die 90%. Anders gesagt: Die Werte, die dieses Bein vor der Operation erzielt hatte, waren schwerer zu erreichen als seine Werte nach sechs Monaten. Der Vergleich mit dem Stand vor der Verletzung war außerdem der empfindlichere der beiden, wenn es darum ging, eine zweite VKB-Verletzung vorherzusagen.

Barbosa und Kollegen zeigten, dass sich der Nenner auch in die andere Richtung bewegen kann. Sie verfolgten das nicht operierte Bein männlicher Profi- und Freizeitsportler durch die Reha. Die Kraft von Quadrizeps und Beinbeugern nahm dabei allmählich zu, lag bei den Profis nach drei Monaten und bei den Freizeitsportlern nach sechs Monaten über den Werten vor der Operation und pendelte sich dann ein. Ein Bein, das den Großteil der Arbeit leistet und das gesamte Krafttraining mitmacht, wird stärker. Der Index kann nicht unterscheiden, ob das operierte Bein aufholt oder das nicht operierte davonzieht.

In welche Richtung sich das Vergleichsbein verändert, ist offenbar von Kohorte zu Kohorte verschieden. Einig sind sich beide Studien darin, dass es sich verändert. Ein steigender Index heißt deshalb für sich genommen noch nicht, dass der Abstand zwischen dem Knie, das du jetzt hast, und dem Knie, das du vorher hattest, kleiner wird.

Symmetrisch ist nicht dasselbe wie gut

Ein symmetrisches Ergebnis verrät außerdem nichts darüber, wie es zustande kam. Kotsifaki und Kollegen untersuchten Sportler, die bereits für die Rückkehr zum Sport freigegeben waren, beim einbeinigen Sprung auf Weite. Die Sprungweite war zu 97% symmetrisch, plus/minus 4%. Bei der Arbeit, die das Knie beim Absprung leistete, lag der Wert dagegen bei 69%. Den Unterschied glich der Körper an anderer Stelle aus: mehr Arbeit über die Hüfte, eine stärkere Hüftbeugung und eine stärkere Vorneigung von Becken und Oberkörper. Das Bein kam genauso weit, holte die Weite aber auf andere Art heraus.

Deshalb sind Leitlinien dazu übergegangen, die Symmetrie zusammen mit absoluten Werten zu lesen. Die Aspetar-Leitlinie für die klinische Praxis empfiehlt, die absoluten Kraftwerte wiederherzustellen, statt ein Verhältnis als ausreichend zu betrachten: Werte von vor der Operation, wo es sie gibt, und Normwerte für die jeweilige Sportart und das Aktivitätsniveau. An die Symmetrie stellt sie bei besonders fordernden Sportarten mit schnellen Drehbewegungen höhere Erwartungen als in den früheren Phasen der Reha. Aus demselben Grund stehen neben den Prozentwerten Tests, die prüfen, wie eine Bewegung ausgeführt wird, und nicht nur, wie weit sie reicht.

Nutzlos wird der Index dadurch nicht. Er kostet wenig, lässt sich gut wiederholen und hat in zwei großen Kohorten erneute Verletzungen vorhergesagt. Er ist eine Messung mit bekannten blinden Flecken, und wer gut mit ihm arbeitet, weiß, wo sie liegen. Wenn du deine eigenen Werte bisher ohne diese Einordnung genannt bekommen hast, ist es eine berechtigte Frage, wie die absoluten Werte aussehen.

Welche Rolle die App spielt

Symmetrietests finden vor Ort in der Praxis statt, mit Geräten, und keine Handy-App kann sie übernehmen. Was ein Handy festhalten kann, ist das, was zwischen diesen Terminen passiert. Unsere kostenlose App für die Kreuzband-Reha auf iOS und Android, ACL Recovery Tracker, formuliert die Kriterien ihrer Level im Kraftraum als Lasten im Verhältnis zu deinem eigenen Körpergewicht und als Wiederholungszahlen, nicht als Prozent des anderen Beins: zum Beispiel einbeinige Beinpresse mit dem 1,25-Fachen des Körpergewichts für zehn Wiederholungen oder Seitstütz 90 Sekunden pro Seite. Diese Kriterien hakst du selbst in der Liste der Aufstiegskriterien ab. Der Referenzwert des gesunden Beins, den die App speichert, gilt der Knieextension (Strecken) und der Knieflexion (Beugen) in Grad. Zusammen mit den Trainingseinheiten, die du erfasst, und deinem Schmerzprotokoll hast du so etwas Handfestes, das du zu dem Termin mitbringen kannst, an dem die Prozentwerte gemessen werden.

Der Index ist eines von mehreren Dingen, auf die die Behandelnden schauen, und dasjenige, das die Person, der man ihn nennt, am leichtesten falsch versteht. Ein steigender Prozentwert macht Mut. Für sich allein passt er aber genauso zu einem Bein, das kaum stärker geworden ist, und zu einem Knie, das die Arbeit unbemerkt der Hüfte überlässt. Das Urteil darüber, was deine eigenen Werte bedeuten, liegt bei denen, die dir auch beim Bewegen zuschauen können. Wie man eine anstrengende Einheit von einem echten Problem unterscheidet, ist eine eigene Frage. Darum geht es im Artikel Schmerz oder Rückschlag in der Kreuzband-Reha.