Kniestreckung nach der Kreuzband-OP zu Hause messen

In den ersten Wochen nach einer Kreuzbandplastik, dem Ersatz des vorderen Kreuzbands (VKB), stellt die Physiotherapie keine Frage so oft wie diese: Wie gerade wird das Knie? Um die Streckung, also die letzten paar Grad, bis das Bein ganz gerade ist, dreht sich die frühe Reha. Und ausgerechnet diesen Wert kennen die meisten zwischen zwei Terminen nicht. Hier erfährst du, was dabei gemessen wird, wie das ohne Praxis gelingt und wie viel von einer Veränderung zwischen zwei Tagen wirklich echt ist.

Was du selbst misst, dient dazu, einen Trend zu verfolgen. Wie man mit einem Knie umgeht, das sich nicht strecken lässt, und wie stark man dabei nachhelfen sollte, ist Sache deiner Physiotherapie und deines Chirurgen: Beide sehen das Gelenk und wissen, was bei der Operation daran gemacht wurde.

Was Streckung heißt und warum null Grad nicht das Ziel ist

Die Streckung beschreibt, wie weit sich das Knie gerade machen lässt. Liegt das Bein ganz flach, sind das null Grad. Bleibt das Knie vorher stehen, hat es ein Streckdefizit. Angegeben wird es als die Gradzahl, die fehlt: „es fehlen 5 Grad“. Die Beugung ist die Gegenrichtung und ein eigener Wert. Wie man sie misst, steht in Kniebeweglichkeit zu Hause mit dem Handy messen.

Trotzdem ist null Grad das falsche Ziel. Viele Knie lassen sich ein paar Grad über die Gerade hinaus durchdrücken. Das nennt man Überstreckung, und bei einem Knie, das schon immer so war, ist das einfach sein Normalzustand. Deshalb rechnen die Behandelnden mit dem Unterschied zwischen deinen beiden Beinen und nicht mit dem Abstand zur Null. Eine Studie von Cristiani und Kollegen zeigt das von der anderen Seite: Sie werteten 10.692 Patientinnen und Patienten aus, die an einer Klinik in Stockholm ihre erste Kreuzbandplastik bekamen. Bei 6,3% war die Streckung schon vor der Operation eingeschränkt. Einer der Faktoren, die damit zusammenhingen, war ein natürliches (physiologisches) Streckdefizit im anderen Knie. Maßstab ist also die unverletzte Seite, und auch die ist nicht immer ganz gerade.

Eine brauchbare Messung zu Hause besteht deshalb eigentlich aus zwei: Ganz gleich, mit welcher Methode du misst, miss auch das gesunde Bein und notiere den Unterschied.

Warum sich das Messen überhaupt lohnt

Streckdefizite sind häufig, und sie halten länger an, als die meisten erwarten. Scholes und Kollegen haben 53 randomisierte Studien mit insgesamt 4.991 Teilnehmenden zusammengefasst. Im Durchschnitt fehlten zwölf Monate nach der Kreuzbandplastik noch bei etwa jedem dritten Patienten mindestens drei Grad Streckung, nach zwei Jahren noch bei ungefähr jedem vierten. Wie lange die Operation zurücklag und welches Transplantat verwendet wurde, beeinflusste diese Zahlen. Ein paar Grad bis zur Geraden sind also keine seltene Komplikation, sondern eines der ganz gewöhnlichen Ergebnisse dieser Operation.

Dazu kommt, dass ein Streckdefizit mit anderen Beschwerden einhergeht. Georgoulis und Kollegen haben zwölf Veröffentlichungen mit 976 Patientinnen und Patienten ausgewertet, die im Mittel 77,9 Monate lang nachbeobachtet wurden. Sie fanden einen mäßigen, aber durchgängigen Zusammenhang: Je mehr Streckung eine Gruppe verloren hatte, desto mehr vorderen Knieschmerz, also Schmerzen vorn am Knie, gab sie an. Das galt mit Patellarsehnen- wie mit Hamstringsehnen-Transplantat. Es ist ein Zusammenhang zwischen Durchschnittswerten aus Studien und kein Beweis, dass ein steifes Knie bei einem einzelnen Menschen Schmerzen verursacht. Aber es ist ein Grund, warum man die ersten paar Grad als dringend behandelt und nicht als Schönheitsfehler. Warum das so ist, steht ausführlicher in Warum sich das Knie nach der Kreuzband-OP nicht strecken lässt.

Die Leitlinien sind sich hier einig. Das Konsens-Update von van Melick und Kollegen zählt die volle Streckung, kein aktives Streckdefizit und keine oder nur eine geringe Schwellung zu den Zielen der frühen Phase. Die Aspetar-Leitlinie von 2023 kommt zu dem Schluss, dass frühe Mobilisation in der frühen Phase Beugung und Streckung verbessern kann, ohne die Laxität des Knies, also das Spiel im Gelenk, zu verschlechtern, und zwar unabhängig vom Transplantat. Das Standardwerk Noyes’ Knee Disorders beschreibt ausführlich, wie die Reha in Phasen aufgebaut ist, zu denen diese Ziele gehören. Der Bewegungsumfang ist dort eine der Voraussetzungen für den Übergang in die nächste Phase.

Zwei Arten, die Streckung zu messen

Für die erste Methode reicht ein Maßband. Bei der Messung der Fersenhöhe liegt man auf dem Bauch, die Oberschenkel liegen auf, und beide Knie ragen über das Ende des Betts hinaus. So hängen die Unterschenkel frei, und die Schwerkraft streckt das Knie. Gemessen wird dann der senkrechte Höhenunterschied zwischen den beiden Fersen. Schlegel und Kollegen haben die Methode mit der üblichen Messung per Goniometer verglichen und bestätigt: Beide Messungen hingen eng zusammen (hohe Korrelation). Leichte Beugekontrakturen unter zehn Grad, also ein Knie, das sich nicht ganz gerade machen lässt, erkannte die Fersenhöhe sogar leichter als das Goniometer. Ungefähr ein Zentimeter Unterschied in der Fersenhöhe entspricht etwa einem Grad. Ein unterschiedlicher Umfang der Oberschenkel und die Lage der Kniescheibe beeinträchtigten die Genauigkeit nicht. Zu Hause hat die Methode einen Vorteil: Sie ist schon von ihrer Anlage her ein Vergleich. Es gibt keine Null, über die man streiten könnte, nur den Abstand zwischen zwei Fersen.

Die zweite Methode misst den Winkel selbst, mit einem Goniometer, einem Inklinometer (einem Neigungsmesser mit Libelle wie bei einer Wasserwaage) oder mit dem Handy. Pantouveris und Kollegen haben alle drei bei Menschen mit einer Kreuzbandverletzung verglichen. Wiederholte dieselbe Person die Messung, schnitten alle drei hervorragend ab: Der Intraklassen-Korrelationskoeffizient, ein Maß für die Zuverlässigkeit einer Messung, lag bei 0,92 bis 0,94, am besten beim Inklinometer. Maßen zwei verschiedene Personen, blieben Inklinometer und Handy-App mit 0,80 und 0,79 verlässlich, während das Universalgoniometer auf 0,36 abfiel. Schon vorher hatten Milanese und Kollegen gezeigt, dass eine Handy-App und ein Universalgoniometer Kniewinkel bei wiederholten Messungen beide sehr zuverlässig erfassen, in erfahrenen wie in ungeübten Händen.

Für die Praxis heißt das: Auf das Messgerät kommt es weniger an als darauf, dass die Person, die es benutzt, immer gleich misst. Zu Hause spielt dir das in die Hände: immer dieselbe Person, derselbe Raum, dasselbe Bett.

Messwerte, auf die du dich verlassen kannst

Was Messungen zu Hause vergleichbar macht, sind die langweiligen Gewohnheiten.

1. Immer dieselbe Position. Rückenlage mit unterlegter Ferse, ohne Unterlage unter dem Oberschenkel, oder Bauchlage mit frei hängenden Beinen: Die beiden ergeben unterschiedliche Werte. Entscheide dich für eine und schreib auf, für welche.
2. Immer dieselbe Tageszeit. Morgens sind Knie steifer, nach Bewegung lockerer.
3. Locker lassen, nicht drücken. Lass das Bein unter seinem eigenen Gewicht absinken und hör dort auf. In die letzten Grad hineinzudehnen gehört in einen physiotherapeutischen Übungsplan, nicht in die Messung.
4. Direkt auf der Haut, das Handy längs am Schienbeinknochen statt an der Wade, wenn du den Winkel misst.
5. Jedes Mal beide Beine. Aussagekräftig ist der Unterschied.
6. Zweimal messen, und wenn die beiden Werte um mehr als ein paar Grad auseinanderliegen, den mittleren Wert eintragen.

Bleibt die Frage, was als Fortschritt zählt. Pantouveris und Kollegen haben auch die kleinste Veränderung angegeben, die sich vom Messfehler unterscheiden lässt: etwa 2,0 bis 3,5 Grad, wenn dieselbe Person die Messung wiederholt, und 2,6 bis 5,4 Grad bei einer erneuten Testung. Zwei Grad besser als gestern lassen sich demnach nicht vom Messrauschen unterscheiden. Drei Wochen, in denen sich die Werte dem anderen Bein annähern, dagegen schon.

Ein Unterschied geht leicht unter. Mit unterlegter Ferse misst du, wie gerade sich das Knie machen lässt. Ob du es mit dem Quadrizeps selbst gerade halten kannst, ist eine andere Frage. Das ist das aktive Streckdefizit, das die Konsens-Leitlinie als eigenes frühes Ziel aufführt, und es wird bei einem Termin in der Praxis beurteilt, nicht über eine Zahl, die du allein messen kannst.

Ein paar hartnäckige Grad sind außerdem etwas anderes als ein Knie, das sich plötzlich überhaupt nicht mehr strecken lässt oder hängen bleibt und blockiert. Dann ruf noch am selben Tag dein OP-Team, deine Hausarztpraxis oder eine Notaufnahme an. Das gilt ebenso bei einer Wade, die heiß, gerötet, geschwollen oder schmerzhaft ist, bei Fieber, bei Rötung am OP-Schnitt oder wenn dort Flüssigkeit austritt, und bei neuer Schwäche oder neuem Taubheitsgefühl im Fuß.

Wo die App ins Spiel kommt

Die Streckung ist einer der beiden Beweglichkeitswerte, auf denen unsere kostenlose App für die Kreuzband-Reha für iPhone und Android aufbaut, und auf mehreren der frühen Levels ist sie ein Aufstiegskriterium. In ACL Recovery Tracker kannst du einen Wert eintippen, der vom Maßband, vom Goniometer oder aus den Notizen deiner Physiotherapie stammt, oder den Winkel mit dem eigenen Sensor des Handys messen. Mit „Referenzwert des gesunden Beins festlegen“ hinterlegst du dein gesundes Bein als Vergleich und siehst im Diagramm „Mobilitätsentwicklung“, wie sich die beiden Werte annähern. So musst du dich nicht an die Zahl von vor zwei Wochen erinnern. Ein Knie, das vor der Geraden stehen bleibt, wird als positive Gradzahl eingetragen: Negative Werte bedeuten in der App eine Überstreckung, bei der das Knie über die Streckung hinausgeht. Ein Streckdefizit, das in deinen Unterlagen als „−5“ notiert ist, wird deshalb als 5 eingetragen.

Ein einzelner Messwert von zu Hause sagt wenig aus, und das ist in Ordnung, denn das muss er auch nicht. Die Messung gibt dir eine Linie im Diagramm und etwas Konkretes, das du beim nächsten Termin ansprechen kannst. Und wenn sich die Linie ein paar Wochen lang nicht bewegt, einen Grund, es früher anzusprechen.