Treppensteigen nach der Kreuzband-OP: Wie und ab wann?

Kurz gesagt: Aufwärts geht das nicht operierte Bein voran, und das operierte Bein und die Krücken folgen. Abwärts kommen zuerst die Krücken und das operierte Bein. Mit dieser Reihenfolge kommst du in der ersten Woche zu Hause sicher die Treppe hinauf und hinunter. Stufe für Stufe im Wechselschritt geht es wieder, wenn sich das Knie unter Last weit genug beugt und der Quadrizeps es hält, und nicht ab einer bestimmten Woche. Hinauf klappt das zuerst. Das Hinuntergehen fühlt sich meist als Letztes wieder normal an, und in einer Studie beugte sich das operierte Knie auch nach fünf Monaten noch weniger als das andere.

Nach einer Kreuzbandplastik, also dem Ersatz des vorderen Kreuzbands (VKB), ist die Treppe meist das erste Alltägliche, das sich als wirklich schwer herausstellt. Sie verlangt dem Knie mehr ab als ein ebener Flur, und zwar genau das, was es nach der Operation am wenigsten leisten kann. In diesem Artikel geht es darum, warum das so ist, welche Reihenfolge Physiotherapie-Abteilungen beibringen, was das Knie in den Monaten danach macht und wovon es abhängt, wann der Wechselschritt zurückkommt, also eine Stufe pro Schritt.

Wie du die Treppe jetzt nimmst und mit welchen Hilfsmitteln, legen dein Physiotherapeut und dein Chirurg fest. Das gilt besonders, wenn du das Bein nicht voll belasten darfst, eine Orthese trägst, die den Bewegungsumfang begrenzt, oder bei der Operation außer dem Band noch etwas anderes versorgt wurde. Die Technik, die dir vor der Entlassung aus dem Krankenhaus gezeigt wurde, hat Vorrang.

Warum die Treppe mehr verlangt als der Flur

Beim Gehen auf ebenem Boden ist das Knie während des größten Teils des Schritts fast gestreckt. Auf der Treppe ist das anders. Livingston und Kollegen haben das Treppensteigen auf drei Treppen mit unterschiedlicher Stufenhöhe und Auftrittstiefe gemessen. Die nötige Knieflexion, also die Beugung im Knie, lag je nach Treppe zwischen 83 und 105 Grad. Außerdem zeigte sich: An steilere oder flachere Stufen passen sich Menschen vor allem über das Knie an und weniger über Hüfte oder Sprunggelenk. Den Unterschied fängt das Knie ab.

Das ist mehr Beugung, als das Gehen in der Ebene braucht. Und das Knie muss sie unter Last aufbringen, nicht mit dem Fuß in der Luft. Protopapadaki und Kollegen haben 33 gesunde junge Erwachsene auf einer Treppe mit vier Stufen untersucht. Biomechanisch war dabei das Hinaufgehen die anspruchsvollere der beiden Richtungen. Das widerspricht der verbreiteten Annahme, das Hinuntergehen sei der schwierige Teil.

Anstrengend sind also beide Richtungen, nur auf unterschiedliche Weise, und um genau diesen Unterschied dreht sich alles. Beim Hinaufgehen hebt das Bein auf der oberen Stufe dein Körpergewicht an, und der Quadrizeps verkürzt sich dabei unter Last. Beim Hinuntergehen bleibt ein Bein auf der oberen Stufe zurück. Es lässt dein Körpergewicht langsam ab und bremst den Weg nach unten, während der Muskel sich verlängert. Diese zweite Aufgabe fällt einem frisch operierten Knie am schwersten. Deshalb kommen viele, die eine Treppe hinaufschaffen, oft im Nachstellschritt wieder herunter, also mit beiden Füßen auf jeder Stufe, oder seitlich oder rückwärts mit der Hand am Geländer.

Mit dem Gesunden hinauf, mit dem Operierten hinunter

In den Physiotherapie-Abteilungen des britischen Gesundheitsdienstes NHS wird die Reihenfolge als Merkspruch gelehrt, und dieser Spruch fasst die eben beschriebene Mechanik zusammen: Aufwärts geht das nicht operierte Bein voran, abwärts setzt das operierte Bein zuerst auf. Krücken oder ein Gehstock wandern mit dem operierten Bein.

Aufwärts heißt das: erst das gesunde Bein auf die Stufe, dann das operierte Bein und die Krücken dazu. Abwärts: erst die Krücken auf die Stufe darunter, dann das operierte Bein, dann das gesunde. Ein Geländer ist mehr wert als eine Krücke. Die meisten Anleitungen sehen vor, dass du dich mit einer Hand am Geländer hältst und beide Krücken in der anderen trägst.

In beiden Richtungen steckt dieselbe Logik dahinter, auch wenn die Reihenfolge umgedreht aussieht. Aufwärts geht das gesunde Bein voran, weil das vordere Bein die Arbeit leistet. Abwärts leistet das Bein die Arbeit, das oben stehen bleibt: Es senkt dich ab. Setzt das operierte Bein zuerst auf, bleibt ihm genau diese Arbeit erspart. Widersprüchlich klingt der Merkspruch nur, wenn man annimmt, die schwere Aufgabe liege beim vorderen Bein.

Laut NHS zeigt dir das Personal, bevor du nach Hause gehst, wie du die Krücken richtig benutzt, auch auf der Treppe. Es ist keine Technik, die man sich durch Ausprobieren auf einer dunklen Treppe selbst beibringt.

Was das Knie in den Monaten danach macht

Mit dieser Reihenfolge kommst du sicher hinauf und hinunter. Sie sorgt aber nicht dafür, dass sich das Knie wieder normal bewegt, und bis dahin dauert es länger, als die meisten erwarten.

Yona und Kollegen haben Menschen drei und fünf Monate nach der Kreuzbandplastik im Alltag beim Treppensteigen begleitet und gemessen. Nach drei Monaten beugte sich das operierte Knie merklich weniger als das andere: im Mittel 11,3 Grad weniger beim Hinaufgehen und 6,3 Grad weniger beim Hinuntergehen. Nach fünf Monaten war der Unterschied beim Hinaufgehen auf 4,7 Grad geschrumpft, verschwunden war der Seitenunterschied aber nicht. Auch wer schon wieder normal geht, nimmt die Treppe also noch mit einem Knie, das unauffällig einem Teil seines eigenen Bewegungsumfangs ausweicht. Werte dieser Art lassen sich zu Hause mit dem Handy messen.

Hajizadeh und Kollegen haben neun Studien zusammengefasst, die das Treppensteigen bei Menschen mit gerissenem oder operiertem VKB untersucht haben. Sie untersuchten die externen Knieflexionsmomente, ein indirektes Maß dafür, wie viel Arbeit dem Quadrizeps abverlangt wird. Bei Knien nach einer Kreuzbandplastik waren diese Momente niedriger als bei Menschen ohne Verletzung und auch niedriger als im eigenen anderen Bein, beim Hinauf- wie beim Hinuntergehen. Die Forschenden schlossen daraus, dass es sich um langfristige Ausweichmuster handelt, bei denen beide Seiten ungleich arbeiten, und nicht um ein Hinken, das bald vorbei ist.

Markström und Kollegen haben sich genau den Moment angesehen, in dem beim Hinuntergehen der Fuß das Gewicht übernimmt. Sie verglichen 49 Sportlerinnen und Sportler nach einer Kreuzbandplastik mit 18 unverletzten. Die Operierten waren in drei Gruppen eingeteilt: früh (weniger als 6 Monate nach der OP), mittel (6 bis 18 Monate) und spät (mehr als 18 Monate). In allen drei Gruppen waren Kniewinkel und Kniemomente in diesem Augenblick ungewöhnlich groß, und zwar in beiden Beinen. Die Autoren deuten das als dauerhafte Strategie, das Knie unter Kontrolle zu halten. Untypische Bewegungen in Hüfte und Sprunggelenk fanden sich dagegen nur in der frühen Gruppe. Ihre Empfehlung: Die Reha sollte früh trainieren, wie das Bein das Gewicht kontrolliert übernimmt, statt darauf zu setzen, dass das von selbst zurückkommt.

Hinter vielem davon steckt der Quadrizeps. Palmieri-Smith und Lepley haben 73 Menschen getestet, die für die Rückkehr zu ihren Aktivitäten freigegeben waren. Je größer das Kraftdefizit im Quadrizeps war, desto ungleicher fielen bei ihnen die Bewegungsabläufe im Knie und die Ergebnisse in Funktionstests zwischen beiden Seiten aus. Eine Treppe ist ein Quadrizeps-Test, den du mehrmals am Tag ablegst, und sie zeigt das Ergebnis schonungslos. Ausgedrückt wird dieses Defizit meist mit dem Symmetrieindex.

Wann der Wechselschritt zurückkommt

Eine Wochenzahl gibt es dafür nicht. Die Reha nach dieser Operation richtet sich danach, was das Bein kann, und nicht danach, wie lange die Operation her ist. Dieses Vorgehen nach Kriterien beschreibt das Fachbuch Noyes’ Knee Disorders. Die Konsensusleitlinie von van Melick und Kollegen nennt die Grundbedingung für die Belastung ganz klar: Die Belastung wird gesteigert, wenn das Bewegungsmuster korrekt ist, notfalls mit Krücken, und wenn danach weder Schmerzen noch ein Erguss (Flüssigkeit im Gelenk) noch eine Zunahme der Beschwerden auftreten.

Auf die Treppe übertragen achtet man in der Physiotherapie in der Regel auf Folgendes:

• Das Knie beugt sich ohne Beschwerden weit genug, um über die Stufe zu kommen, ohne dass die Hüfte hochgezogen oder das Bein seitlich herumgeschwungen wird.
• Der Quadrizeps hat das Knie im Griff, wenn der Fuß das Gewicht übernimmt, und es fühlt sich nicht so an, als würde das Knie wegknicken.
• Das Hinuntergehen gelingt kontrolliert, ohne dass man auf das untere Bein fällt.
• Schwellung und Schmerzen klingen nach dem Treppensteigen wieder ab, statt am nächsten Tag zuzunehmen.

Hinauf klappt der Wechselschritt meist früher als hinunter, und das Hinuntergehen fühlt sich oft als Letztes wieder normal an. Wenn du das Geländer noch benutzt, obwohl du es eigentlich nicht mehr brauchst, ist das kein Rückschritt. Genauso wenig, wenn du an einem Tag mit geschwollenem Knie wieder in den Nachstellschritt wechselst.

Etwas ganz anderes sind Beschwerden, die nichts mit der Treppe zu tun haben und über die man nicht einfach hinweggehen sollte. Der NHS nennt in seinen Hinweisen für die Zeit nach der Operation die üblichen Warnzeichen:

• eine Wade, die heiß, gerötet, geschwollen oder schmerzhaft ist;
• Fieber zusammen mit einer Rötung, die sich ausbreitet, oder mit Flüssigkeit, die aus der OP-Wunde austritt;
• neue Schwäche oder ein neues Taubheitsgefühl im Fuß;
• ein Knie, das blockiert und sich nicht mehr bewegen lässt.

Jedes dieser Zeichen ist ein Grund, dich noch am selben Tag bei deinem OP-Team, deiner Hausarztpraxis oder einem ärztlichen Notdienst zu melden.

Treppen im Reha-Programm

Im Programm von ACL Recovery Tracker ziehen sich die Treppen über Level 1 bis 3: „Frühe Genesung“, „Aufbauendes Krafttraining“ und „Fortgeschrittenes Krafttraining“. Die Kriterien dieser Level erklären einen guten Teil der Schwierigkeiten. Level 1 verlangt mindestens 90 Grad Knieflexion und Gehen ohne Hinken, bevor es weitergeht. Level 2 verlangt 125 Grad und die volle Knieextension (Durchstrecken). Vergleicht man das mit den 83 bis 105 Grad, die Livingston und Kollegen für eine Treppe gemessen haben, wird klar, warum Treppen anfangs unerreichbar wirken und später machbar sind. Das Mobilitätsprotokoll hält Knieextension und Knieflexion in Grad fest, von Hand eingetragen oder mit dem Gyroskop des Handys gemessen. So beschreibst du beim Kontrolltermin, was dein Knie in den letzten zwei Wochen auf der Treppe gemacht hat, statt es aus der Erinnerung zu erzählen. Ab Level 3 wird die Treppe zum Trainingsgerät: Die Übung „Unterstützte Step-ups“ wird auf der untersten Stufe deiner eigenen Treppe gemacht, mit der Hand am Geländer. Die kostenlose App für die Kreuzband-Reha gibt es für iOS und Android, und mit ihr kannst du diese Einheiten zu Hause durchführen, zwischen den Terminen in der Physiotherapie.

Von Tag zu Tag taugen Treppen wenig als Maßstab für die Genesung, denn eine einzelne Treppe sagt mehr über das Haus aus als über das Knie. Über Monate betrachtet sind sie dagegen ein ehrlicher Test: Der Tag, an dem du eine fremde Treppe hinuntergehst, ohne darüber nachzudenken, ist ein echter Meilenstein. Und er kommt später als der Tag, an dem das Gehen wieder klappt.