Orthese nach Kreuzband-OP: Brauchst du eine?

Manche verlassen das Krankenhaus mit einer langen Knieorthese, die seitlich Gelenke und ein Einstellrad hat. Andere gehen ganz ohne nach Hause. Und in beiden Fällen hat ein kompetenter Chirurg operiert. Ob man eine Orthese braucht, gehört zu den vergleichsweise gut untersuchten Fragen der Reha nach einer Operation am vorderen Kreuzband (VKB), und die Antwort beschreibt vor allem, was eine Orthese nicht leistet. Hier geht es um die verschiedenen Arten von Orthesen, um die Studien, in denen die Orthese weggelassen wurde, und darum, warum die Anweisung, die du bekommen hast, trotzdem von den Ergebnissen dieser Arbeiten abweichen kann.

Ob du eine Orthese trägst, wie sie eingestellt wird und wann sie abkommt, entscheidet dein Chirurg. Seine Anweisung geht vor, besonders wenn bei der Operation außer dem Kreuzband noch etwas anderes repariert wurde. Nichts in diesem Artikel ist ein Grund, eine Orthese abzulegen.

Orthese ist nicht gleich Orthese

Die postoperative Orthese, auch Reha-Orthese genannt, ist die klobige mit Gelenk, die man in den ersten Wochen bekommt. Im Alltag heißt sie oft einfach „Schiene“. Meist wird sie so eingestellt, dass sie das Knie beim Gehen und Schlafen gerade hält. Oder sie gibt einen begrenzten Beugewinkel frei, der von Woche zu Woche größer wird.

Die funktionelle Orthese ist die leichtere Sportorthese, die Monate später getragen wird, wenn man wieder aktiv wird. Sie soll Drehbelastungen und Scherkräfte abfangen, die den Unterschenkel nach vorn schieben, denn beides verträgt das Transplantat schlecht. Eine prophylaktische Orthese schließlich tragen Menschen, die sich das Kreuzband nie verletzt haben, in der Hoffnung, so eine Verletzung zu verhindern.

Über alle drei wird oft gesprochen, als wären sie ein und dasselbe Produkt. Auch deshalb klingen die Ratschläge so widersprüchlich. Geeslin und Kollegen haben 2024 die klinischen Leitlinien zur Orthesenversorgung bei VKB-Verletzungen ausgewertet und eine überarbeitete Einteilung aufgestellt. Der Grund: Die Begriffe sind so uneinheitlich, dass sogar die Ärztinnen und Ärzte durcheinanderkommen, die Orthesen verordnen. Es lohnt sich also zu wissen, um welche Orthese es bei dir gerade geht, denn die Studienlage unterscheidet sich je nach Art und je nach Zeitpunkt.

Ein Begriff klingt nach Orthese und ist doch keine: der Internal Brace, wörtlich „innere Stütze“. Das ist ein Nahtband, das während der Operation im Knie eingesetzt wird, um das Transplantat oder eine reparierte Struktur zu stützen. Es handelt sich um eine Operationstechnik, nicht um etwas, das man morgens anlegt.

Was Studien ohne Orthese gezeigt haben

Die klinischen Ergebnisse zeichnen seit Langem dasselbe Bild. Wright und Fetzer haben die Studien der höchsten Evidenzstufe (Stufe I) zur Orthese nach einer Kreuzbandplastik ausgewertet, insgesamt zwölf randomisierte kontrollierte Studien. Sie fanden keinen Hinweis darauf, dass die Orthese etwas an den Schmerzen, am Bewegungsumfang oder an der Stabilität des Transplantats änderte oder vor einer späteren Verletzung schützte. Ihr Fazit: Für den routinemäßigen Einsatz gibt es keine Belege, weder für funktionelle Orthesen noch für Reha-Orthesen.

Später haben Yang und Kollegen sieben randomisierte Studien mit zusammen 440 Teilnehmenden gemeinsam ausgewertet. Bei der objektiven Bewertung nach dem International Knee Documentation Committee (IKDC) schnitten die Gruppen mit und ohne Orthese gleich ab. Auch bei der letzten Nachuntersuchung gab es keine Unterschiede: weder beim Lysholm-Score noch beim Tegner-Aktivitätsscore, nicht bei der Seitendifferenz der Bandlaxität, nicht beim einbeinigen Hop-Test und nicht bei den Schmerzen auf einer visuellen Analogskala. Die Autoren schlossen daraus, dass man nach einer Kreuzbandplastik eine Orthese nicht routinemäßig empfehlen sollte.

Am direktesten prüft diese Frage eine Studie, die genau dafür angelegt war. Schoepp und Kollegen haben 114 Erwachsene, bei denen eine isolierte Kreuzbandplastik mit einem körpereigenen Hamstringsehnen-Transplantat (Semitendinosus-/Gracilissehne) anstand, per Zufall auf zwei Gruppen verteilt: 58 trugen sechs Wochen lang eine Knieorthese, 56 bekamen gar keine. Entscheidend war der IKDC-Score nach einem Jahr, den die Patientinnen und Patienten selbst ausfüllen. Die Reha ohne Orthese war nicht unterlegen, schnitt also nicht schlechter ab. Die Autoren folgerten, dass man nach dieser Operation vertretbar auf eine Orthese verzichten kann. Dabei kommt es auf zwei Einschränkungen an: Es war eine isolierte Kreuzbandplastik, und das Transplantat stammte aus den Hamstringsehnen.

Die Leitlinien sehen es genauso. Die American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), die Fachgesellschaft der Orthopäden in den USA, empfiehlt in ihrer klinischen Leitlinie zu VKB-Verletzungen funktionelle Knieorthesen nach einer isolierten primären Kreuzbandplastik nicht für den Routineeinsatz, mit der Begründung, dass sie keinen klinischen Nutzen bringen. Dieselbe Leitlinie rät davon ab, vorbeugend eine Orthese zu tragen, um einen ersten Kreuzbandriss zu verhindern. Beide Empfehlungen haben die Empfehlungsstärke Limited (begrenzt). In diesem Bewertungssystem ist das kein Verbot, sondern ausdrücklich eine Einladung, die ärztliche Einschätzung und die Wünsche der Patientin oder des Patienten mitentscheiden zu lassen. Das ist gut zu wissen, falls dein Chirurg dir trotzdem eine Orthese verordnet.

Ganz ohne Argumente steht die Orthese aber nicht da. Lowe und Kollegen haben fünfzehn Studien zur funktionellen Orthese ausgewertet, mit Nachbeobachtungszeiten von 3 bis 48 Monaten. Einige Daten deuteten darauf hin, dass eine Orthese die Bewegungsabläufe im Knie in vivo, also am lebenden Menschen gemessen, verbessern kann. Einige Daten deuteten auch darauf hin, dass sie dem Transplantat womöglich etwas zusätzlichen Schutz gibt, ohne dass Funktion, Bewegungsumfang oder Propriozeption darunter leiden. Trotzdem kamen sie zu dem Schluss, dass die Belege für eine routinemäßige funktionelle Orthese zum Schutz vor einer erneuten Verletzung begrenzt sind. Geeslin und Kollegen kamen zu einem ähnlichen Ergebnis: Bei ausgewählten Patientinnen und Patienten hat die Orthese ihren Platz, aber die Datenlage ist derzeit zu dünn, um den routinemäßigen Einsatz zu stützen oder zu widerlegen.

Erneute Verletzung und warum du trotzdem eine Orthese bekommen kannst

Von der Sportorthese erhofft man sich, dass sie vor einer erneuten Verletzung schützt. Und genau hier stehen die Argumente für die Orthese am schwächsten da. Marois und Kollegen haben nach Studien gesucht, die Knie mit und ohne Orthese bei der Rückkehr zum Sport verglichen und mindestens achtzehn Monate lang nachbeobachtet haben. Sie fanden drei, mit zusammen 1.196 Patientinnen und Patienten. Die Ergebnisse zeigten in unterschiedliche Richtungen. Eine Studie berichtete von weniger erneuten Verletzungen bei denen, die eine Orthese trugen. Eine fand einen signifikanten Schutzeffekt bei Patientinnen und Patienten, die 17 Jahre oder jünger waren. Das Fazit der Autoren: Mit den derzeitigen Daten lässt sich nicht belegen, dass eine Orthese bei der Rückkehr zum Sport erneute Verletzungen nach einer Kreuzbandplastik verringert.

Die Forschung, die tatsächlich etwas über eine zweite Verletzung aussagt, dreht sich um Kriterien und Zeitpunkte, nicht um Ausrüstung. Ein Beispiel ist die Delaware-Oslo-Kohorte von Grindem und Kollegen: Sie untersucht, wie lange die Reha vor der Rückkehr zum Sport dauert. Ein anderes sind die Arbeiten von Kyritsis und Kollegen zu den Abschlusskriterien der Reha, die ein Knie vor der Rückkehr zum Sport erfüllen muss. Nach dieser Logik, bei der Kriterien über das Weitergehen entscheiden, beschreibt auch das Fachbuch Noyes’ Knee Disorders die Steigerung in der Reha und die Tests vor der Rückkehr zum Sport. Bei diesem Vorgehen nach Kriterien ist die Evidenz am stärksten.

Schau dir deshalb noch einmal an, wer an den Studien zur Orthese teilgenommen hat: Erwachsene mit einer isolierten Kreuzbandplastik als Erstoperation, meist mit ein und derselben Art von Transplantat. Wenn bei deiner Operation zusätzlich ein Meniskus genäht, ein Eingriff am Knorpel gemacht oder ein zweites Band versorgt wurde oder wenn es eine Revisionsoperation war, beschreiben dich diese Studien nicht. Dann soll die Orthese oft das Beugen oder die Belastung begrenzen, um die reparierte Struktur zu schützen, nicht das Kreuzbandtransplantat. Manchmal wird eine Orthese auch einfach für ein paar Wochen als Schutzpanzer getragen, im Gedränge auf dem Gehweg und auf Treppen, oder dann, wenn der Quadrizeps das Knie so schlecht kontrolliert, dass es leicht wegknickt.

Dem steht gegenüber, dass eine Orthese zum Ersatz für die Arbeit werden kann, um die herum die Programme eigentlich aufgebaut sind: Kraft im Quadrizeps, volle Streckung und neuromuskuläre Kontrolle. Außerdem ist sie ein Teil mehr: Man muss sie abnehmen, sich um sie herum waschen und sie richtig anlegen. Eine Orthese, die falsch eingestellt ist oder über einem Knie sitzt, das noch geschwollen ist, kann auf eine Weise drücken und stören, die man besser meldet, statt sie auszuhalten. Zum Quadrizeps und zur Streckung gibt es eigene Artikel: Quadrizeps aktivieren nach der Kreuzband-OP und warum sich das Knie nicht strecken lässt.

Davon unabhängig gibt es ein paar Dinge, die nichts mit der Orthese zu tun haben und bei denen Abwarten keine gute Idee ist:

• eine Wade, die heiß, gerötet, geschwollen oder schmerzhaft ist;
• Fieber mit einer Rötung, die sich ausbreitet, oder mit Wundsekret am OP-Schnitt;
• neue Schwäche oder Taubheit im Fuß;
• ein Knie, das blockiert und sich nicht mehr bewegen lässt.

Bei jedem dieser Zeichen meldest du dich noch am selben Tag bei deinem OP-Team, deiner Hausarztpraxis oder einem ärztlichen Notdienst.

Was das für deine Reha heißt

Die Wochen, in denen eine Orthese getragen wird, deckt ACL Recovery Tracker mit Level 1 und 2 ab: „Frühe Genesung“, mit Gangübungen für die Zeit an Krücken, und dann „Aufbauendes Krafttraining“. Die Ziele dieser Level fassen ziemlich gut zusammen, was die Orthese nicht für dich erledigt. Level 1 zielt darauf ab, die volle Streckung des Knies, Kraft im Quadrizeps und ein Gehen ohne Hinken zurückzugewinnen. Die volle Streckung ist auch eines der Kriterien für den Aufstieg aus Level 2. Unter „Mobilität messen“ werden Extension (Strecken) und Flexion (Beugen) in Grad erfasst, von Hand eingetragen („Manuell °“) oder mit dem Gyroskop des Handys gemessen („Gyro °“). Unter „Schmerzen erfassen“ trägst du ein, wo und wann es wehtut. So sind die zwei Wochen vor und nach dem Abnehmen der Orthese schwarz auf weiß festgehalten, statt nur in der Erinnerung. Eine Einstellung für die Orthese hat die App nicht, denn die Orthese ist eine Anweisung deines Chirurgen und kein Teil des Programms. Nutzen kannst du sie für den Teil, der bei dir liegt: Sie ist eine kostenlose App für die Kreuzband-Reha, für iPhone und Android, und hält Einheiten, Winkel und Schmerzwerte an einem Ort fest.

Eine Orthese sieht man, die Reha meist nicht. Deshalb hält man leicht das Hilfsmittel für die eigentliche Behandlung. Die Studienlage deutet auf das Gegenteil hin: Bei einer gewöhnlichen Kreuzbandplastik scheint die Orthese nahezu neutral zu sein. Was im Jahr danach aus dem Knie wird, hängt viel stärker von der Arbeit am Quadrizeps ab, von der Streckung und von der Geduld, erst die Kriterien zu erfüllen, bevor es weitergeht.