Коли можна стати на коліна після пластики ПХЗ і чому боляче?

Коротко: новій зв’язці стояння на колінах не загрожує. Вона розташована всередині суглоба, куди підлога ніколи не дістає, тож для більшості людей це питання комфорту, а не дозволу, щойно рана загоїлася, а коліно згинається достатньо. Виняток — шов меніска: через нього глибоке згинання на якийсь час можуть обмежити. Болить передня частина коліна, через яку проходила операція, і заспокоюється вона повільно. За даними реєстру, через два роки серйозні труднощі зі стоянням на колінах усе ще мала кожна п’ята людина після трансплантата зі зв’язки надколінка і кожна десята — після трансплантата із сухожилків задньої поверхні стегна.

Після пластики передньої хрестоподібної зв’язки (ПХЗ) стояти на колінах зазвичай вдається останнім з усіх звичних справ. І часто саме про це люди перестають згадувати: здається, що це надто дрібна річ, щоб про неї говорити. Ви вже ходите, крутите педалі, а згодом і бігаєте, але варто стати коліном на тверду підлогу — і його передня частина протестує. Розберемо, що саме болить, коли ви стаєте на коліна, наскільки це залежить від того, який трансплантат вам взяли, і що зазвичай змінюється з часом.

Усе, що стосується саме вашого коліна, — питання до вашого хірурга і фізичного терапевта, і їхня відповідь на першому місці. Особливо якщо вам зшивали меніск: глибоке згинання коліна в перші місяці часто обмежують, а межі в різних хірургів різні. Чому шов меніска приносить ці обмеження і скільки вони зазвичай тривають, пояснено в статті про шов меніска під час пластики ПХЗ.

Що болить, коли стаєте на коліна

Коли людина стоїть на колінах, уся опора припадає на маленьку ділянку, і тиск на неї великий. Більша частина ваги верхньої половини тіла проходить через шкіру, м’які тканини під нею, надколінок і зв’язку надколінка, що йде одразу під ним. А після пластики ПХЗ саме через цю частину коліна і проходила операція.

Якщо трансплантат беруть зі зв’язки надколінка, через розріз спереду на коліні забирають середню третину цієї зв’язки разом із кістковим блоком із надколінка і ще одним — з верхньої частини великогомілкової кістки. Такий трансплантат називають «кістка — зв’язка надколінка — кістка». Трансплантат із сухожилків задньої поверхні стегна беруть через менший розріз у верхній частині гомілки з внутрішнього боку, але опускаєтеся ви все одно на передню частину коліна. Тож так чи інакше підлоги торкається рубець.

Kartus і колеги зробили огляд проблем, які після пластики ПХЗ виникають у донорській ділянці, тобто там, звідки взяли трансплантат. За їхніми підрахунками, ті чи інші симптоми мають від 40 до 60% пацієнтів. Їхній перелік варто розібрати по пунктах: болючість при дотику, біль у передній частині коліна, змінена чутливість шкіри і неможливість стати на коліна. Це чотири окремі скарги, і в різних людей вони поєднуються по-різному. Біль, коли стоїте на колінах, — не просто той самий біль у передній частині коліна, тільки в іншій позі.

Змінена чутливість має своє пояснення, і про нього йдеться в статті про оніміння біля рубця. Спереду через коліно до шкіри йде піднадколінкова гілка підшкірного нерва. Kerver і колеги простежили її хід на двадцяти колінах під час анатомічного дослідження. Виявилося, що в різних людей нерв проходить настільки по-різному, що не вдалося виділити ділянку, де його гарантовано немає. Якщо нерв, який відповідає за чутливість цієї ділянки шкіри, перервано, шкіра може німіти, надто гостро відчувати дотик або і те, й інше водночас. Тому тиск на таку шкіру важко правильно оцінити.

Варто сказати прямо: ніщо з цього не стосується трансплантата всередині суглоба. Нова зв’язка розташована між стегновою і великогомілковою кістками, і підлога її ніколи не торкається.

Як часто це буває і до чого тут трансплантат

Чесна відповідь на питання «як часто» така: опубліковані цифри розкидані дуже широко. Peebles і колеги проаналізували рандомізовані дослідження першого рівня доказовості, опубліковані з 1980 по 2023 рік. Після пластики трансплантатом «кістка — зв’язка надколінка — кістка» біль у передній частині коліна в різних дослідженнях мали від 5,4 до 48,4% пацієнтів, а біль, коли стоять на колінах, — від 4,0 до 75,6%. Такий розкид більше говорить про опитувальники, ніж про пацієнтів: відповідь здебільшого залежить від того, що вважати болем під час стояння на колінах і коли про нього питати.

Реєстри ставлять усім те саме запитання, тому їхні цифри легше порівнювати. Rahardja і колеги вивчили дані новозеландського реєстру ПХЗ — 10 999 реконструкцій. Через два роки 9,3% пацієнтів мали значущий біль у коліні: так дослідники позначали результат 72 бали або менше за шкалою болю стандартного опитувальника для коліна. А 12,0% мали серйозні труднощі зі стоянням на колінах, тобто оцінювали його як дуже або вкрай важке. Найсильніше ці труднощі передбачав тип трансплантата: 21,3% після трансплантата «кістка — зв’язка надколінка — кістка» проти 9,4% після трансплантата із сухожилків задньої поверхні стегна, скориговане відношення шансів — 3,12. Висновок автори сформулювали точно: трансплантат зі зв’язки надколінка пов’язаний із труднощами, коли треба стати на коліна, але не з тим, що коліно загалом болить сильніше.

Дані норвезького реєстру через п’ять років вказують у той самий бік. Vuletic і колеги простежили 10 329 первинних реконструкцій, тобто перших операцій на цій зв’язці. Після трансплантата із сухожилків задньої поверхні стегна ризик повідомити про проблеми зі стоянням на колінах був на 43% нижчий, ніж після трансплантата «кістка — зв’язка надколінка — кістка». Щодо болю і розгинання коліна результати обох трансплантатів були порівнянні.

Звідси два висновки. З усіх окремих чинників на цей симптом найбільше впливає вибір трансплантата. Але цей вибір роблять ще до операції, і зважують при цьому інше: міцність трансплантата, частоту повторних розривів, ваш вид спорту. Для більшості хірургів це важить більше, ніж можливість стояти на колінах. І навіть після трансплантата, з яким ці труднощі пов’язані найбільше, четверо з п’яти людей у новозеландських даних не повідомляли про серйозні труднощі.

Чи стане легше

Здебільшого так, але повільніше, ніж відновлюється все інше. Надійної цифри дослідження не дають: довгострокові спостереження так розходяться між собою, що будь-яке конкретне число вводило б в оману.

Зате є корисні дані про те, наскільки цей біль насправді заважає жити. McAleese і колеги простежили 1407 реконструкцій і опитували пацієнтів про біль через шість місяців, рік, два і п’ять років. Вони дійшли висновку, що біль у коліні, пов’язаний із трансплантатом «кістка — зв’язка надколінка — кістка», не обмежував ні рівень активності, ні заняття спортом, ні якість життя. Це не означає, що біль минає. Просто для більшості людей він лишається радше незручністю, ніж обмеженням: його помічають на твердій підлозі, а не під час гри.

Перелік того, що болить, зазвичай спершу коротшає, а вже потім зникає зовсім. На килимі давно все гаразд, а голими колінами на плитці ще довго неприємно. Робота в саду, молитва, ігри з маленькими дітьми, робота на будівництві чи ремонті — усе це означає справжнє стояння на колінах, і ті, хто робить це щодня, довше відчувають залишки дискомфорту. Як загалом іде відновлення, розповідаємо в статті про те, скільки триває відновлення після операції на ПХЗ. Що це означає для роботи, де доводиться ставати на коліна, розглянуто в статті коли виходити на роботу після операції на ПХЗ.

Як знову привчити коліно до тиску

Коли рана загоїлася, з чутливим рубцем фізичні терапевти працюють методом поступового звикання. Ділянку навантажують невеликими повторюваними дозами, які можна витримати, і збільшують їх, коли вона заспокоюється, а не уникають навантаження, доки ділянка не здаватиметься готовою. Саме так цей підхід описано в пам’ятці Національної служби охорони здоров’я Великої Британії (NHS) про зниження чутливості рубця після ендопротезування суглоба: рубець і шкіру навколо нього привчають до дотику, починаючи з легких доторків і різних текстур.

Ми не знайшли жодного клінічного дослідження, яке перевіряло б цей підхід саме для стояння на колінах після пластики ПХЗ. Тож сприймайте його як звичну практику, а не як доведений протокол, і плануйте разом зі своїм фізичним терапевтом.

Тут діє той самий принцип, що й у решті програми. Консенсусна настанова van Melick і колег дозволяє перехід до наступного етапу лише за чотирьох умов: рух виконується правильно, болю немає, немає випоту (рідини всередині суглоба) і симптоми потім не посилюються. Так само працює система переходів за критеріями, описана в посібнику Noyes’ Knee Disorders: наступний крок визначає те, що коліно витримує. Стояння на колінах рідко буває формальним критерієм переходу на наступний рівень реабілітації. Почасти тому на прийомі йому приділяють так мало уваги, якщо ви самі про нього не заговорите.

Сам по собі біль у передній частині коліна під тиском не є тривожною ознакою. Тривожні ознаки інші, і рекомендації NHS щодо відновлення перелічують їх:

• литка гаряча, почервоніла, набрякла або болить;
• гарячка разом із почервонінням, яке поширюється, або з виділеннями з розрізу;
• нова слабкість або оніміння в стопі;
• коліно заблокувалося, і ним неможливо поворухнути.

Будь-яка з цих ознак означає, що того ж дня треба зв’язатися з вашою хірургічною командою, сімейним лікарем або службою невідкладної медичної допомоги.

Чим тут корисний застосунок

Стояння на колінах немає серед вправ ACL Recovery Tracker, і на жодному з його рівнів воно не є критерієм переходу. Рівні 3–6 припадають приблизно на період з 6-го по 20-й тиждень після операції: спершу вони зосереджені на амплітуді рухів, а потім на силових тренуваннях у залі.

Наш безкоштовний застосунок для реабілітації після операції на ПХЗ, для iPhone і Android, корисний тут іншим — записами. У щоденник болю можна внести оцінку від 0 до 10, позначити місце болю на схемі тіла і додати нотатку про те, що його спричинило. Так запис «на колінах на плитці, 5» перетворюється на конкретні дані, а графік динаміки болю показує, чи трапляються такі записи дедалі рідше. Ці записи варто показати на прийомі, бо розмиті спогади за два роки нічого не дадуть.

У відновленні стояння на колінах займає дивне місце: це водночас дрібниця і зовсім не дрібниця. Його ніхто не перевіряє, і в жодному протоколі для нього немає контрольної точки. Проте саме воно для багатьох людей показує, чи стало коліно знову по-справжньому їхнім. Зазвичай ця здатність повертається тихо, пізніше за все інше, і ніхто про це не оголошує.