Richtungswechsel nach einer Kreuzband-OP

Kurz gesagt: Richtungswechsel – abrupte Seitschritte und Drehungen, wie es sie im Fußball, Basketball oder Netball ständig gibt – kommen in einem Reha-Programm nach einer Operation am vorderen Kreuzband (VKB) meist als Letztes dazu. Dann sitzen das Laufen und die Landung auf einem Bein sicher, und die eigentliche Rückkehr zum Sport ist nicht mehr weit. Dass sie am Schluss stehen, hat zwei Gründe. Plötzliches Abstoppen und Richtungswechsel gehören zu den häufigsten Situationen, in denen es zu einer VKB-Verletzung kommt. Und ein Richtungswechsel, den du spontan machen musst, belastet das Knie stärker als ein geplanter. Deshalb werden die Übungen Schritt für Schritt aufgebaut: zuerst langsam und geplant, dann enger und schneller und am Ende als Reaktion auf etwas, das du nicht vorhersehen konntest.

Wann du damit anfängst und wie schnell du die einzelnen Schritte durchläufst, entscheiden dein Chirurg und dein Physiotherapeut. Dieser Artikel erklärt, warum die Reihenfolge so ist, wie sie ist.

Warum Richtungswechsel am Ende stehen

Das Standardwerk Noyes’ Knee Disorders zur Chirurgie und Rehabilitation des Knies beschreibt den bewährten Aufbau der VKB-Reha als Folge von Phasen. Sie endet vor dem Sport mit Laufen, Springen und Richtungswechseln. Dass die Richtungswechsel ganz am Schluss kommen, liegt daran, dass sie den Bewegungen nahekommen, bei denen viele Kreuzbandrisse passieren.

Della Villa und Kollegen haben Videos von 134 VKB-Verletzungen aus zehn Spielzeiten des italienischen Profifußballs ausgewertet. 88% davon passierten ohne direkten Schlag gegen das Knie: 44% ganz ohne Kontakt, weitere 44% nach einem Stoß oder Rempler an einer anderen Stelle des Körpers. Am häufigsten verletzten sich die Spieler beim Pressing, wenn sie einen Gegner angriffen und ihm den Ball abnehmen wollten. Bei 81% der Verletzungen, deren Bewegungsablauf sich auswerten ließ, knickte das Knie im Moment der Verletzung nach innen ein (Valgus). Im Pressing steckt vieles von dem, was auch ein Richtungswechsel verlangt: einen Fuß aufsetzen, kräftig abbremsen und sich in eine neue Richtung abdrücken, oft während sich jemand anderes dicht daneben bewegt.

Wie viel Raum dieser Abschnitt in einem Programm bekommt, hängt davon ab, wohin du zurückwillst. Wer wieder Rad fahren oder wandern möchte, braucht vom Knie etwas anderes als jemand, der Fußball spielt. In Sportarten mit schnellen Drehbewegungen aber sind die Richtungswechsel das Letzte, was wieder aufgebaut wird. Deshalb heben die Programme sie auf, bis die Grundlagen stehen.

Ungeplante Wechsel fordern das Knie stärker

Ein Richtungswechsel, den du geplant hast, ist etwas anderes als einer, den du aus dem Moment heraus machen musst. Besier und Kollegen haben bei 11 gesunden Männern gemessen, wie stark das Knie belastet wird, während sie liefen und die Richtung wechselten. Mal wussten die Männer vorher, wohin es gehen würde, mal zeigte ihnen erst im letzten Moment ein Lichtsignal die Richtung. Die Drehmomente, die das Knie nach innen oder außen kippen und es verdrehen, waren bei den ungeplanten Wechseln bis zu doppelt so groß. Die Autoren führten das auf die Zeit zurück, die man braucht, um Fuß und Körper vor der Drehung in Stellung zu bringen. Sie schlugen vor, im Training für den Sport auch Übungen mit unvorhergesehenen Richtungswechseln einzubauen.

Darauf beruht der Weg vom Kontrollierten zum Unvorhersehbaren. Taberner, Allen und Cohen stützen sich auf mehr als zehn Jahre Reha-Arbeit im englischen Profifußball der Premier League. Sie beschreiben ein Kontinuum zwischen Kontrolle und Chaos (control-chaos continuum): Am Anfang steht viel Struktur, und jede Bewegung ist vorher bekannt. Von dort geht es zu den zufälligen Situationen eines echten Spiels, auf die man reagieren muss. Gesteigert werden dabei unter anderem der Winkel der Drehung, von 45 Grad bis zur vollen Kehrtwende um 180 Grad, und das Tempo beim Abbremsen und Beschleunigen. Die Autoren machen deutlich, dass man auf diesem Kontinuum nach Kriterien vorankommt und nicht nach der Zeit, die vergangen ist.

Was die Übungen trainieren

Übungen für Richtungswechsel sehen einfach aus, trainieren aber mehreres zugleich.

• Abbremsen. Jeder Richtungswechsel beginnt mit dem Abbremsen auf einem Bein. Deshalb üben Programme meist zuerst das Stoppen und erst danach das Drehen.
• Winkel und Tempo. Läufe in Bögen und weite Kurven kommen vor engen Drehungen, langsame Ausführung vor schneller.
• Reaktion. Bei manchen Übungen bestimmt erst im letzten Moment ein Trainer, ein Partner oder ein Signal die Richtung. So kommt das Ungeplante hinzu.
• Die Sportart selbst. Später übernehmen die Übungen Bewegungen aus der eigenen Sportart, etwa einen Ball annehmen oder einen Gegner decken.
• Ermüdung und Umfang. Buckthorpe zählt in einer Übersichtsarbeit zur späten Phase der VKB-Reha die Ermüdung zu den Faktoren, auf die es jetzt ankommt. Als eine der Lücken vor der Rückkehr nennt er zu wenig sportartspezifisches Training, bei dem die Trainingsbelastung der Sportart nicht ausreichend aufgebaut wird.

Wie viele Übungen, wie intensiv und über welchen Zeitraum, unterscheidet sich von Programm zu Programm stark. Eine Leitlinie, die einen einheitlichen Plan vorgibt, haben wir nicht gefunden. Die Übungen selbst lernt man am besten, wenn eine Physiotherapeutin oder ein Physiotherapeut zuschaut.

Schnell ist nicht gleich sauber

Die Stoppuhr allein kann ein Knie belastbarer erscheinen lassen, als es ist. King und Kollegen haben 156 männliche Sportler neun Monate nach einer Kreuzbandplastik in einem Labor für Bewegungserfassung (Motion Capture) untersucht. Die Sportler wechselten dort geplant und ungeplant im 90-Grad-Winkel die Richtung. Wie lange ein Wechsel dauerte, war auf beiden Seiten gleich. Das operierte Knie bewegte sich aber noch anders: Es beugte sich weniger und übernahm weniger von der Arbeit als das Knie der anderen Seite. Die Sportler waren also mit beiden Beinen gleich schnell, lösten die Aufgabe aber auf unterschiedliche Weise.

Auch deshalb achtet die Aspetar-Leitlinie für die klinische Praxis, federführend verfasst von Kotsifaki, nicht nur darauf, wie schnell ein Richtungswechsel gelingt, sondern auch darauf, wie er ausgeführt wird. Zu ihren Mindestkriterien, nach denen ein Profisportler die Klinik verlassen und mit dem Training im Verein beginnen kann, gehören eine Symmetrie der Kniebiomechanik von mehr als 90% beim schnellen Laufen und bei Richtungswechseln sowie ein abgeschlossenes sportartspezifisches Trainingsprogramm. Dieselbe Leitlinie kam zu dem Ergebnis, dass plyometrisches Training (Sprungtraining) und Übungen für die Wendigkeit in der fortgeschrittenen Reha-Phase verbessern können, wie Patienten ihr eigenes Knie einschätzen und wie gut sie funktionelle Aufgaben bewältigen, ohne dass Laxität (Spiel im Gelenk) oder Schmerzen zunehmen. Nur wenige Kliniken haben ein Labor für Bewegungserfassung, und wie die Qualität eines Richtungswechsels beurteilt wird, ist unterschiedlich. Sie wird zusammen mit den Ergebnissen der Kraft- und Hop-Tests betrachtet, nicht für sich allein.

Wann Richtungswechsel an der Reihe sind

Richtungswechsel mit voller Intensität gehören meist in die letzten Wochen oder Monate vor der Rückkehr zu einem Sport mit schnellen Drehbewegungen. In der Delaware-Oslo-Kohorte von Grindem und Kollegen ging bei Menschen, die in solche Sportarten zurückkehrten, jeder Monat, um den die Rückkehr bis zu neun Monate nach der Operation hinausgeschoben wurde, mit einer um 51% niedrigeren Rate erneuter Verletzungen einher. Auch eine symmetrischere Quadrizepskraft vor der Rückkehr war mit weniger erneuten Verletzungen verbunden. Deshalb zählen die früheren Meilensteine: Die Rückkehr zum Lauftraining und die Arbeit an den Landungen liegen Monate davor, und die Richtungswechsel bauen darauf auf, statt sie zu ersetzen. Um die Entscheidung, wieder zu spielen, geht es im Artikel zur Rückkehr zum Sport nach einer Kreuzbandplastik.

Schwillt dein Knie am Morgen nach einer Einheit mit Richtungswechsel-Übungen an oder schmerzt es dann stärker, gibt es nach oder fühlt es sich beim Abdrücken instabil an, dann lohnt es sich, deiner Physiotherapeutin oder deinem Physiotherapeuten vor der nächsten Einheit davon zu erzählen. An diesen Zeichen richten sie die Belastung aus.

Wo die App ins Spiel kommt

Die Übungen für Richtungswechsel bilden Level 10, „Richtungswechsel & Sport“, in ACL Recovery Tracker, unserer kostenlosen App für die Kreuzband-Reha für iOS und Android. Die Übungen dieses Levels sind auf drei Phasen verteilt, „Einstieg“, „Mittelstufe“ und „Fortgeschritten“, und das Training des Levels enthält die Übungen der Phase, in der du gerade bist. Nach zwei Wochen in einer Phase bietet dir die App an, zur nächsten zu wechseln. Reagiert dein Knie, kannst du jederzeit eine Phase zurückgehen. Zu den Aufstiegskriterien von Level 10 gehören Hop-Tests mit mindestens 90% des anderen Beins, volle Beweglichkeit des Knies, keine Schwellung, mindestens neun Monate seit der Operation und die Freigabe durch eine auf VKB-Rehabilitation spezialisierte Fachkraft. Du hakst sie selbst ab; die App testet dein Knie nicht und entscheidet nicht, dass du bereit bist. Du kannst mit ihr jede Einheit mit Richtungswechsel-Übungen festhalten und am Morgen danach das Schmerzprotokoll ausfüllen. So sieht deine Physiotherapeutin oder dein Physiotherapeut, wie dein Knie reagiert hat, während die Übungen anspruchsvoller wurden.

Bei Richtungswechseln muss das Knie genau das leisten, was es am Tag der Verletzung nicht konnte. Dass man dabei langsam vorgeht, vom Geplanten zum Ungeplanten, ist keine Vorsicht als Selbstzweck. So ist dieser Abschnitt der Reha gedacht.