Changements de direction après une ligamentoplastie du LCA

En bref : le changement de direction, ce crochet ou ce demi-tour brusque dont regorgent le football, le basket ou le netball, est en général la dernière chose qu’ajoute un programme de rééducation du ligament croisé antérieur (LCA). Il arrive une fois la course et les réceptions sur une jambe bien acquises, peu avant la reprise du sport elle-même. Il y a deux raisons à cela. Les arrêts brusques et les changements de direction comptent parmi les situations où les blessures du LCA sont les plus fréquentes. Et un changement de direction décidé sur le moment sollicite davantage le genou qu’un changement prévu. Les exercices progressent donc par étapes : lents et prévus au début, puis plus vifs et plus rapides, enfin en réaction à quelque chose que l’on ne pouvait pas anticiper.

Quand commencer, et à quel rythme franchir ces étapes, c’est à votre chirurgien et à votre kinésithérapeute d’en décider. Cet article explique pourquoi les étapes s’enchaînent dans cet ordre.

Pourquoi les changements de direction viennent en dernier

Noyes’ Knee Disorders, un manuel de référence en chirurgie et en rééducation du genou, décrit la structure bien établie de la rééducation du LCA : une succession de phases qui se termine par la course, les sauts et les changements de direction, avant le sport. S’ils ferment la marche, c’est qu’ils sont très proches de la façon dont surviennent beaucoup de ruptures du LCA.

Della Villa et ses collègues ont analysé les vidéos de 134 lésions du LCA survenues en dix saisons de football professionnel italien. Dans 88 % des cas, le genou n’avait reçu aucun choc direct : 44 % des lésions se sont produites sans le moindre contact, et 44 % encore alors que le joueur était poussé ou heurté ailleurs sur le corps. La situation la plus fréquente était le pressing et le tacle sur un adversaire. Dans 81 % des lésions dont le mouvement a pu être analysé, le genou rentrait vers l’intérieur (valgus) au moment de la blessure. Or le pressing reprend une bonne part de ce qu’exige un changement de direction : planter un pied, freiner fort et repartir dans une autre direction, souvent avec quelqu’un d’autre qui bouge tout près.

La part de cette étape dans un programme dépend de l’activité que vous voulez reprendre : une personne qui revient au vélo ou à la randonnée n’a pas les mêmes exigences qu’un footballeur. Mais dans les sports avec pivot, le changement de direction est la dernière exigence à reconstruire. C’est pourquoi les programmes le gardent pour la fin, une fois les bases en place.

Prévu ou imprévu : pas les mêmes contraintes pour le genou

Changer de direction comme prévu, ce n’est pas la même chose que changer de direction au dernier moment. Besier et ses collègues ont mesuré les contraintes sur le genou chez 11 hommes en bonne santé pendant qu’ils couraient puis changeaient de direction. Tantôt ils savaient à l’avance de quel côté partir, tantôt ils réagissaient à un signal lumineux qui ne le leur indiquait qu’au dernier moment. Les moments de force qui font basculer le genou vers l’intérieur ou vers l’extérieur, et ceux qui le tordent, étaient jusqu’à deux fois plus importants lors des changements imprévus. Les auteurs l’expliquent par le temps qu’il faut pour placer le pied et le corps avant de tourner. Ils suggèrent que l’entraînement pour le sport comprenne des exercices avec des changements de direction non anticipés.

C’est toute la logique d’une progression qui va du contrôlé vers l’imprévisible. Taberner, Allen et Cohen, forts de plus de dix ans de rééducation dans la Premier League anglaise de football, décrivent un « continuum contrôle-chaos » (control-chaos continuum). Le travail commence dans un cadre très structuré, où chaque mouvement est connu à l’avance, puis va vers les situations aléatoires d’un vrai match, où il faut réagir. Parmi ce qu’ils font progresser figurent l’angle du virage, de 45 degrés jusqu’à un demi-tour complet de 180 degrés, et la vitesse du freinage et de l’accélération. Ils le disent clairement : on avance sur ce continuum en fonction de critères, pas du temps écoulé.

Ce que travaillent ces exercices

Les exercices de changement de direction ont l’air simples, mais ils travaillent plusieurs choses à la fois.

• La décélération. Tout changement de direction commence par un freinage sur une jambe. Les programmes font donc en général travailler l’arrêt avant le virage.
• L’angle et la vitesse. Les courses en courbe et les virages larges passent avant les virages serrés, et le lent avant le rapide.
• La réaction. Dans certains exercices, c’est un entraîneur, un partenaire ou un signal qui décide de la direction au dernier moment : c’est là qu’entre l’imprévu.
• Le sport lui-même. Tard dans la rééducation, les exercices empruntent les gestes du sport, comme recevoir un ballon ou marquer un adversaire.
• La fatigue et le volume. Dans une revue consacrée à la dernière phase de la rééducation du LCA, Buckthorpe cite la fatigue parmi les facteurs qui comptent à ce stade. Parmi les lacunes avant la reprise, il relève aussi le manque d’entraînement spécifique au sport, quand la charge d’entraînement propre au sport n’a pas été assez augmentée.

Le nombre d’exercices, leur intensité et leur durée varient beaucoup d’un programme à l’autre. Nous n’avons trouvé aucune recommandation qui fixe un calendrier unique, et ces exercices s’apprennent mieux sous le regard d’un kiné.

Un bon chrono ne fait pas un bon mouvement

Un chronomètre peut faire paraître un genou plus prêt qu’il ne l’est. King et ses collègues ont testé 156 sportifs, tous des hommes, neuf mois après une reconstruction du LCA. Ils exécutaient des changements de direction à 90 degrés, prévus et imprévus, dans un laboratoire de capture du mouvement. Le temps mis pour changer de direction était le même d’une jambe à l’autre. Pourtant, le genou opéré bougeait toujours différemment : il se pliait moins et fournissait une moindre part du travail que le genou de l’autre côté. Autrement dit, ces sportifs allaient aussi vite des deux côtés, mais sans faire le travail de la même façon.

C’est l’une des raisons pour lesquelles les recommandations de pratique clinique d’Aspetar, rédigées par Kotsifaki et ses collègues, regardent comment un changement de direction est exécuté, et pas seulement à quelle vitesse. Pour qu’un sportif professionnel quitte la clinique et reprenne l’entraînement avec son club, leurs critères minimaux comprennent une symétrie de plus de 90 % de la biomécanique du genou pendant la course à haute vitesse et les changements de direction, ainsi qu’un programme d’entraînement spécifique au sport mené à son terme. Ces mêmes recommandations ont constaté qu’ajouter de la pliométrie et de l’agilité pendant la phase avancée pourrait améliorer le jugement que les patients portent sur leur propre genou et leurs performances dans les tâches fonctionnelles, sans augmenter la laxité ni la douleur. Peu de centres disposent d’un laboratoire de capture du mouvement, et la façon de juger la qualité d’un changement de direction varie. Cette évaluation s’interprète avec les résultats des tests de force et de saut, et non isolément.

À quel moment de la rééducation ?

Les changements de direction à pleine intensité trouvent en général leur place dans les dernières semaines ou les derniers mois avant la reprise d’un sport avec pivot. Dans la cohorte Delaware-Oslo, Grindem et ses collègues ont constaté que, chez les personnes qui reprenaient ces sports, chaque mois de report de la reprise, jusqu’à neuf mois après l’opération, était associé à un taux de nouvelle blessure inférieur de 51 %. Une force du quadriceps plus symétrique avant la reprise était elle aussi associée à moins de nouvelles blessures. D’où l’importance des étapes précédentes : la reprise de la course et le travail des réceptions viennent des mois plus tôt, et les changements de direction s’appuient sur eux au lieu de les remplacer. La décision de rejouer est traitée dans l’article sur la reprise du sport après une ligamentoplastie du LCA.

Un genou qui gonfle ou qui est plus douloureux le lendemain matin d’une séance d’exercices, qui se dérobe, ou qui vous paraît instable quand vous poussez pour repartir, mérite d’être signalé à votre kiné avant la séance suivante : ce sont les signes qui lui servent à ajuster la charge.

Où intervient l’application

Les exercices de changement de direction correspondent au niveau 10, « Changements de direction et sport », dans notre application gratuite de rééducation du LCA, ACL Recovery Tracker, pour iOS et Android. Les exercices de ce niveau sont répartis en trois phases, « Débutant », « Intermédiaire » et « Avancé », et l’entraînement du niveau comprend les exercices de la phase en cours. Au bout de deux semaines dans une phase, l’application vous propose de passer à la suivante, et vous pouvez revenir à la phase précédente à tout moment si le genou réagit. La liste à cocher du niveau 10 comprend des tests de saut d’au moins 90 % de l’autre jambe, une amplitude complète du genou, l’absence de gonflement, au minimum neuf mois depuis l’opération et l’autorisation d’un professionnel spécialisé en rééducation du LCA. C’est vous qui la cochez : l’application ne teste pas le genou et ne décide pas que vous êtes en mesure de reprendre. Vous pouvez vous en servir pour noter chaque séance d’exercices, puis la douleur du lendemain matin dans le suivi de la douleur, afin que votre kiné voie comment le genou a réagi à mesure que les exercices se corsaient.

Changer de direction, c’est demander au genou ce qu’il n’a pas pu faire le jour de la blessure. Si l’on avance lentement, du prévu vers l’imprévu, ce n’est pas par prudence de principe : c’est la façon même dont cette étape doit se construire.