Pliométrie après une opération du LCA : quand sauter ?

Pour aller à l’essentiel : après une reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA), les sauts reviennent en général vers le milieu de la rééducation. Pas d’un seul coup, mais par étapes : d’abord de petits sauts sur les deux pieds, puis des sauts sur une jambe, et enfin des sauts dans toutes les directions. Le moment dépend davantage de critères que de la date. On attend un genou calme, peu ou pas gonflé, qui se tend complètement, une cuisse assez forte, et une réception contrôlée sur deux jambes, puis sur une seule. Un programme publié situe sa première étape, de faible intensité, vers 10 à 14 semaines. D’autres programmes commencent plus tard.

C’est à votre chirurgien et à votre kinésithérapeute de décider si votre genou est prêt pour le moindre saut, et pour quels sauts. Cet article explique ce qu’est la pliométrie, ce que dit la recherche sur son intégration à la rééducation, et le type de critères que regardent les professionnels de santé.

Qu’est-ce que la pliométrie, et pourquoi si tard ?

Dans un exercice pliométrique, un muscle s’étire sous l’effet d’une charge, puis se raccourcit aussitôt. Concrètement, vous vous réceptionnez, le genou et la hanche fléchissent pour amortir, et vous repoussez le sol sans marquer de pause. Dans leur revue sur la pliométrie en rééducation, Chmielewski et ses collègues font de ce cycle étirement-détente le trait qui définit ces exercices. Ils notent aussi que ceux-ci vont du plus doux au plus exigeant. Les sautillements, les sauts à cloche-pied, les bonds, les sauts sur une box ou depuis une box : tout cela relève de la pliométrie.

C’est justement cette exigence qui explique leur retour tardif. Dans un commentaire clinique consacré à l’entraînement pliométrique après une ligamentoplastie du LCA, Buckthorpe et Della Villa donnent des pics habituels de force de réaction du sol (la force avec laquelle le sol repousse le corps à la réception) de 1,5 à 7 fois le poids du corps, selon les exercices. Un genou encore gonflé, faible ou qui n’a pas retrouvé toute sa mobilité n’est pas en état d’encaisser le haut de cette fourchette. Les auteurs préviennent d’ailleurs qu’on peut s’attendre à ce qu’un exercice mal choisi provoque des réactions indésirables chez une personne qui se remet d’une blessure grave de la jambe.

Il y a pourtant une bonne raison de les pratiquer : la façon dont on se réceptionne compte. Dans une étude publiée en 2005, Hewett et ses collègues ont suivi 205 sportives. Les neuf qui se sont ensuite rompu le LCA se réceptionnaient d’un saut avec un genou qui rentrait davantage vers l’intérieur que chez les autres. Après une reconstruction, Paterno et ses collègues ont testé la réception depuis une box chez 56 sportifs, avant leur reprise des sports avec pivot. Le genou qui rentre vers l’intérieur, l’asymétrie entre les deux jambes et un mauvais équilibre sur une jambe permettaient de prédire qui subirait une seconde lésion du LCA dans l’année suivante. Un programme de pliométrie, c’est donc en bonne partie un entraînement à bien se réceptionner.

Ce que montrent les études

Les preuves que la pliométrie améliore la récupération après une opération du LCA sont plus minces que sa popularité ne le laisse penser.

• Les recommandations de pratique clinique d’Aspetar, rédigées par Kotsifaki et ses collègues, concluent que le travail pliométrique et d’agilité pourrait améliorer encore la fonction du genou rapportée par le patient et les activités fonctionnelles, par rapport à une rééducation classique, sans augmenter ni la laxité du genou ni la douleur. Elles jugent toutefois le niveau de certitude de ces données faible à très faible.
• Dans un essai randomisé, Chmielewski et ses collègues ont proposé à 24 personnes 8 semaines de pliométrie à faible ou à forte intensité, mêlant course, sauts et agilité, à partir de 14 semaines après l’opération en moyenne. Les résultats n’ont pas différé d’une intensité à l’autre. Dans les deux groupes, la fonction du genou rapportée par les patients, la hauteur de saut et la force du quadriceps ont progressé, et la douleur au genou a diminué.
• Une bonne part des arguments en faveur de la pliométrie vient de la prévention des blessures chez des sportifs jamais blessés. En 1996, Hewett, Stroupe, Nance et Noyes ont rapporté qu’un programme d’entraînement aux sauts chez des sportives réduisait de 22 % les pics de force à la réception, et diminuait à peu près de moitié les contraintes qui font plier le genou sur le côté.

Buckthorpe et Della Villa observent aussi que peu de patients commencent ou terminent un programme pliométrique avant de reprendre le sport. Une partie de l’écart se situe donc entre ce qui est recommandé et ce qui se fait réellement.

Avant le premier saut : quels critères ?

Aucune liste de critères ne fait consensus. Les recommandations d’Aspetar le disent clairement : on ne dispose d’aucune donnée sur les critères de progression à utiliser. La recommandation de consensus néerlandaise de van Melick et ses collègues préconise, elle, qu’une batterie de tests (force, sauts, qualité du mouvement, aspects psychologiques) guide le passage d’une étape à la suivante. Une rééducation organisée en phases, dans lesquelles on entre selon des critères plutôt que selon le calendrier, c’est aussi la structure décrite dans Noyes’ Knee Disorders.

Buckthorpe et Della Villa donnent un exemple détaillé. Avant leur première étape, de faible intensité, ils citent entre autres les critères suivants :

• une douleur de 0 à 1 sur 10 au repos, et inférieure à 2 dans les activités de la vie quotidienne ;
• une extension complète du genou et plus de 120 degrés de flexion ;
• un squat sur deux jambes bien contrôlé, avec moins de 20 % de différence de charge entre les jambes ;
• une force isométrique du quadriceps supérieure à 70 % de celle de l’autre jambe ;
• pouvoir courir 10 minutes sur tapis à 8 km/h.

Ils situent cette première étape à 10 à 14 semaines après l’opération en règle générale, en précisant que ce délai n’est qu’indicatif et doit suivre la réponse du patient. Leurs étapes suivantes n’introduisent le travail sur une jambe qu’après un gain de force supplémentaire (pour la pliométrie sur une jambe, par exemple, une presse à cuisses à une jambe à 1,5 fois le poids de corps) et un bon contrôle de la réception sur une jambe. L’article rééducation du LCA, semaines 16 à 20 décrit ce travail de force sur une jambe.

Comment un programme progresse, en général

Dans ces publications, les progressions suivent la même logique, même quand les exercices changent. Buckthorpe et Della Villa décrivent un passage :

• d’un effort faible à un effort élevé, et de petites hauteurs de chute à de plus grandes ;
• de deux jambes à une seule ;
• des sauts vers l’avant et à la verticale aux sauts latéraux, puis multidirectionnels ;
• d’un contact au sol long, avec une pause à la réception, à des contacts courts et rapides ;
• de surfaces souples à des surfaces plus dures, avec un nombre d’appuis au sol qui augmente d’une étape à l’autre.

Leurs quatre étapes s’étendent en général jusqu’à 23 à 29 semaines environ après l’opération, et se terminent par des exercices sur le terrain, propres au sport pratiqué. La revue de Chmielewski et ses collègues, parue en 2006, décrit elle aussi un départ à intensité réduite, puis une progression vers un travail plus difficile.

Si le genou gonfle davantage ou fait plus mal le lendemain d’une séance de sauts, c’est un signe dont votre kiné se sert pour ajuster la charge. Ce qui sépare une douleur attendue d’une rechute est expliqué dans l’article douleur ou rechute en rééducation du LCA. Un genou qui se dérobe ou qui se bloque est une raison d’arrêter et de contacter l’équipe qui vous suit. Le test formel qui suit souvent cette phase est présenté dans les tests de saut après une opération du LCA.

Ce que propose l’application

Dans ACL Recovery Tracker, application gratuite de rééducation du LCA pour iOS et Android, les sauts arrivent au niveau 7, « Préparation à la course en ligne droite », en général entre les semaines 20 et 24, soit plus tard que dans l’exemple ci-dessus. Ses séances comprennent des pogos à deux jambes, un drop jump depuis une mini-marche, des snap downs, des pogos à une jambe et des sauts sur disque à une jambe. Le niveau 8 ajoute la course à pied, et le niveau 9, « Sauts avancés », passe aux sauts sur box à une jambe, aux bonds latéraux et aux sauts latéraux sur disque à une jambe. Chaque niveau a ses critères de progression, par exemple 25 pogos à une jambe d’affilée de chaque côté, et 25 minutes de vélo elliptique sans douleur ni gonflement du genou. C’est une liste que vous cochez vous-même : l’application ne teste pas votre genou, et la décision de passer au niveau suivant revient à votre kiné. Vous pouvez y noter chaque séance de sauts et la douleur qui suit, pour que la prochaine discussion sur le passage au niveau suivant parte de ce que vous avez noté.

Avec la pliométrie, la rééducation recommence à ressembler à du sport, et c’est précisément pour cela qu’on l’aborde à petits pas. La date compte moins que ce que le genou est capable de montrer, et c’est votre kiné qui le regarde se réceptionner.