Pliometría tras la cirugía de LCA: cuándo volver a saltar

En pocas palabras: los saltos suelen volver en los meses centrales de la recuperación tras una reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA). Y no vuelven de una vez, sino por etapas: primero saltos pequeños con los dos pies, después saltos sobre una sola pierna y, al final, saltos en todas las direcciones. El momento depende más de unos criterios que del calendario: una rodilla tranquila, con poca o ninguna hinchazón, que se estira del todo, fuerza suficiente en el muslo y buen control al aterrizar, primero sobre las dos piernas y luego sobre una. Un programa publicado sitúa su primera etapa, de baja intensidad, más o menos entre las 10 y las 14 semanas; otros programas empiezan más tarde.

Si tu rodilla puede empezar a saltar, y con qué saltos, lo deciden tu cirujano y tu fisioterapeuta. Aquí verás qué es la pliometría, qué dice la investigación sobre incluirla en la rehabilitación y qué tipo de criterios buscan los clínicos.

Qué es la pliometría y por qué llega tarde

En un ejercicio pliométrico, el músculo se estira mientras soporta una carga e inmediatamente se acorta. Aterrizas, la rodilla y la cadera se doblan para amortiguar el golpe y vuelves a impulsarte sin pausa. Chmielewski y colaboradores, en una revisión sobre la pliometría en rehabilitación, señalan este ciclo de estiramiento-acortamiento como el rasgo que la define, y explican que los ejercicios van de suaves a muy exigentes. Hacer skipping (avanzar a saltitos, alternando los pies), saltar sobre una pierna, encadenar zancadas largas saltando de un pie a otro y subir o bajar de un cajón de un salto: todo eso es pliometría.

Esa exigencia es justo la razón de que llegue tarde. Buckthorpe y Della Villa, en un comentario clínico sobre el entrenamiento pliométrico tras la reconstrucción del LCA, señalan que, según la tarea pliométrica, las fuerzas máximas de reacción del suelo —la fuerza que el suelo devuelve al cuerpo al aterrizar— suelen ir de 1,5 a 7 veces la masa corporal. Una rodilla que sigue hinchada, débil o sin todo su movimiento no está en condiciones de soportar la parte alta de ese rango. Los autores advierten, además, que en alguien que ha sufrido una lesión importante de la pierna cabría esperar que una tarea mal elegida provocara reacciones adversas.

Pero también hay un motivo para hacerla: cómo aterriza una persona importa. En un estudio de 2005, Hewett y colaboradores siguieron a 205 mujeres deportistas; las nueve que acabaron rompiéndose el LCA habían aterrizado de un salto con la rodilla cediendo hacia dentro más que las demás. Ya después de la reconstrucción, Paterno y colaboradores evaluaron cómo caían desde un cajón 56 deportistas antes de volver a deportes de pivotaje. El movimiento de la rodilla hacia el interior, la asimetría entre las piernas y un mal equilibrio sobre una pierna predijeron quién sufrió una segunda lesión del LCA durante el año siguiente. Un programa de pliometría es, en buena parte, práctica para aterrizar bien.

Qué dice la investigación sobre incluirla

La evidencia sobre si la pliometría mejora la recuperación tras la cirugía de LCA es más escasa de lo que haría pensar su popularidad.

• La guía de práctica clínica de Aspetar, de Kotsifaki y colaboradores, concluyó que el entrenamiento pliométrico y de agilidad puede aportar una mejora adicional, frente a la rehabilitación habitual, en la función de la rodilla según los propios pacientes y en las actividades funcionales, sin aumentar la laxitud de la rodilla ni el dolor. La certeza de esa evidencia la calificó de baja a muy baja.
• En un ensayo aleatorizado, Chmielewski y colaboradores asignaron a 24 personas a 8 semanas de ejercicio pliométrico de baja o de alta intensidad, que combinaba carrera, saltos y agilidad y empezaba, de media, 14 semanas después de la cirugía. No hubo diferencias entre las dos intensidades. En el conjunto de ambos grupos, la función de la rodilla referida por los pacientes, la altura del salto y la fuerza del cuádriceps aumentaron, y el dolor de rodilla disminuyó.
• Buena parte de los argumentos a favor de la pliometría vienen de la prevención de lesiones en deportistas sin lesión. Hewett, Stroupe, Nance y Noyes publicaron en 1996 que un programa de entrenamiento con saltos en mujeres deportistas redujo un 22% las fuerzas máximas al aterrizar y dejó aproximadamente en la mitad las cargas que tienden a doblar la rodilla hacia los lados.

Buckthorpe y Della Villa observan también que pocos pacientes empiezan o completan un programa de pliometría antes de volver al deporte, así que parte de la brecha está entre lo que se recomienda y lo que de verdad se hace.

Qué se pide antes del primer salto

No hay un conjunto de criterios aceptado por todos. La guía de Aspetar lo dice sin rodeos: no hay evidencia sobre qué criterios de progresión deberían usarse. La guía de consenso holandesa de van Melick y colaboradores recomienda que sea una batería de pruebas —de fuerza, de salto, de calidad del movimiento y psicológicas— la que guíe el paso de una etapa a la siguiente. Organizar la rehabilitación en fases a las que se accede por criterios, y no por el calendario, es también la estructura que expone Noyes’ Knee Disorders.

Buckthorpe y Della Villa dan un ejemplo detallado. Antes de su primera etapa, de baja intensidad, enumeran criterios como estos:

• dolor de 0 a 1 sobre 10 en reposo, y por debajo de 2 en las actividades diarias;
• extensión completa de la rodilla y más de 120° de flexión;
• una sentadilla a dos piernas bien controlada, con menos de un 20% de diferencia de carga entre las piernas;
• fuerza isométrica del cuádriceps por encima del 70% de la otra pierna;
• poder correr 10 minutos en cinta a 8 km/h.

Sitúan esa primera etapa, por lo general, entre las 10 y las 14 semanas tras la cirugía, y añaden que ese plazo es solo orientativo y que debe guiarse por la respuesta del paciente. Sus etapas posteriores incorporan el trabajo a una pierna solo cuando hay más fuerza (para la pliometría a una pierna, por ejemplo, una prensa a una pierna con 1,5 veces la masa corporal) y un buen control del aterrizaje sobre una pierna. Cómo suele ser ese trabajo de fuerza a una pierna se explica en rehabilitación del LCA, semanas 16 a 20.

Cómo suele avanzar un programa

Las progresiones de estos trabajos siguen una misma lógica, aunque los ejercicios cambien. Buckthorpe y Della Villa describen el avance así:

• de poco a mucho esfuerzo, y de caídas pequeñas a otras mayores;
• de dos piernas a una;
• de saltos hacia delante y verticales a saltos laterales y, después, en varias direcciones;
• de un contacto largo con el suelo, con una pausa al aterrizar, a contactos cortos y rápidos;
• de superficies más blandas a otras más firmes, con un número de apoyos que aumenta en cada etapa.

Sus cuatro etapas llegan, por lo general, más o menos hasta las semanas 23 a 29 después de la cirugía, y terminan con ejercicios específicos del deporte en el campo. La revisión de 2006 de Chmielewski y colaboradores describe lo mismo: empezar con menos intensidad e ir pasando a un trabajo más difícil.

Si la rodilla se hincha más o duele más al día siguiente de una sesión de saltos, es una señal que tu fisioterapeuta usa para ajustar la carga; dónde está la línea entre las molestias esperables y un retroceso se explica en dolor o retroceso en la rehabilitación del LCA. Si la rodilla te falla o se bloquea, es motivo para parar y ponerte en contacto con el equipo que te atiende. La prueba formal que suele venir después de esta fase se explica en las pruebas de salto tras la cirugía de LCA.

Dónde encaja la app

En ACL Recovery Tracker, una app gratuita de rehabilitación del LCA para iOS y Android, los saltos llegan en el nivel 7, «Preparación para correr», que suele corresponder a las semanas 20 a 24: más tarde que en el ejemplo anterior. Sus sesiones incluyen saltos pogo a dos piernas, bajada desde escalón pequeño, caídas explosivas, saltos pogo a una pierna y saltos sobre disco a una pierna. El nivel 8 añade la carrera, y el nivel 9, «Saltos avanzados», pasa a los saltos al cajón a una pierna, los saltos laterales y los saltos laterales sobre disco a una pierna. Cada nivel tiene sus «Criterios de progresión», como 25 saltos pogo a una pierna seguidos por lado o 25 minutos en la elíptica sin dolor ni hinchazón en la rodilla, y los marcas tú: la app no evalúa tu rodilla, y la decisión de subir de nivel sigue en manos de tu fisioterapeuta. Puedes usarla para registrar cada sesión de saltos y el dolor posterior, de modo que la próxima conversación sobre subir de nivel parta de un registro.

Con la pliometría, la rehabilitación empieza a parecerse otra vez al deporte, y precisamente por eso se avanza a pasos pequeños. Importa menos la fecha que lo que la rodilla es capaz de demostrar, y quien la ve aterrizar es tu fisioterapeuta.