Cambios de dirección tras la cirugía del LCA

En pocas palabras: el cambio de dirección —ese apoyo brusco hacia un lado, o el giro, que se repite sin parar en deportes como el fútbol, el baloncesto o el netball— suele ser lo último que añade un programa de rehabilitación del ligamento cruzado anterior (LCA). Llega cuando la carrera y los aterrizajes a una pierna ya están bien asentados, y con la vuelta al deporte ya cerca. Se deja para el final por dos motivos: las frenadas bruscas y los cambios de dirección están entre las situaciones en que más a menudo se lesiona el LCA, y un cambio de dirección decidido sobre la marcha carga más la rodilla que uno planificado. Los ejercicios se construyen por pasos: primero lentos y planificados, después más bruscos y rápidos y, al final, como reacción a algo que no podías prever. Cuándo empiezas y a qué ritmo avanzas de un paso a otro lo deciden tu cirujano y tu fisioterapeuta; este artículo explica por qué el orden es el que es.

Por qué los cambios de dirección van al final

Noyes’ Knee Disorders, un manual de referencia de cirugía y rehabilitación de rodilla, describe la estructura establecida de la rehabilitación del LCA como una serie de fases que termina con carrera, saltos y cambios de dirección antes de volver al deporte. Si los cambios de dirección ocupan el último lugar es porque se parecen a lo que ocurre en muchas roturas del LCA.

Della Villa y colaboradores analizaron en video 134 lesiones del LCA ocurridas a lo largo de diez temporadas del fútbol profesional italiano. El 88% se produjo sin un golpe directo en la rodilla: en el 44% no hubo ningún contacto, y en otro 44% el jugador recibió un empujón o un choque en otra parte del cuerpo. La situación más frecuente fue presionar a un rival o entrarle, y en el 81% de las lesiones cuyo movimiento pudo analizarse la rodilla se iba hacia dentro (en valgo) en el momento de la lesión. Presionar tiene mucho de cambio de dirección: se apoya un pie, se frena en seco y se sale impulsado hacia otro lado, a menudo con otra persona moviéndose muy cerca.

Cuánto se trabaja esta etapa en un programa depende de a qué vayas a volver: quien quiere retomar la bicicleta o el senderismo no tiene las mismas exigencias que un futbolista. Pero en los deportes de pivotaje, el cambio de dirección es lo último que se reconstruye, y por eso los programas lo reservan hasta que la base está asentada.

Lo planificado y lo imprevisto no cargan igual la rodilla

Un cambio de dirección que has planeado no es lo mismo que uno que tienes que hacer sobre la marcha. Besier y colaboradores midieron las cargas sobre la rodilla en 11 hombres sanos mientras corrían y cambiaban de dirección. Unas veces sabían de antemano hacia dónde irían; otras reaccionaban a una luz que se lo indicaba en el último momento. Las fuerzas que tienden a doblar la rodilla hacia dentro o hacia fuera y a torcerla (lo que en biomecánica se llama momentos) llegaron a ser el doble de grandes en los cambios imprevistos. Los autores lo atribuyeron al tiempo que hace falta para colocar el pie y el cuerpo antes de girar, y propusieron que el entrenamiento para el deporte incluyera ejercicios con cambios de dirección no anticipados.

De ahí la lógica de ir de lo controlado a lo impredecible. Taberner, Allen y Cohen, que escriben con más de diez años de experiencia en rehabilitación en la Premier League inglesa, describen un «continuo control-caos» (control-chaos continuum): el trabajo empieza muy estructurado, con cada movimiento conocido de antemano, y avanza hacia las situaciones aleatorias, de pura reacción, de un partido real. Entre lo que van aumentando están el ángulo del giro, desde 45 grados hasta 180 (un cambio de sentido completo), y la velocidad de frenada y de aceleración. Dejan claro que se avanza por ese continuo según criterios, no según el tiempo transcurrido.

Qué entrenan estos ejercicios

Los ejercicios de cambio de dirección parecen sencillos, pero entrenan varias cosas a la vez.

• La frenada. Todo cambio de dirección empieza frenando sobre una pierna, así que los programas suelen practicar la parada antes que el giro.
• El ángulo y la velocidad. Las carreras en curva y los giros amplios van antes que los cerrados, y lo lento antes que lo rápido.
• La reacción. Los ejercicios en los que un entrenador, un compañero o una señal decide la dirección en el último momento introducen lo imprevisto.
• El propio deporte. En la recta final, los ejercicios toman prestados movimientos del deporte, como recibir un balón o marcar a un rival.
• La fatiga y el volumen. Buckthorpe, en una revisión sobre la última etapa de la rehabilitación del LCA, incluye la fatiga entre los factores que importan en esta fase. Y señala como una de las carencias antes de volver la falta de entrenamiento específico del deporte, con un aumento insuficiente de la carga de entrenamiento propia de ese deporte.

Cuántos ejercicios, a qué intensidad y durante cuánto tiempo cambia mucho de un programa a otro. Ninguna de las guías que encontramos fija un calendario único, y los ejercicios en sí se aprenden mejor con un fisioterapeuta delante.

Ser rápido no es lo mismo que moverse bien

Un cronómetro puede hacer que una rodilla parezca más preparada de lo que está. King y colaboradores evaluaron a 156 deportistas varones, nueve meses después de la reconstrucción del LCA, en cambios de dirección de 90 grados, planificados e imprevistos, en un laboratorio de captura de movimiento. Entre una pierna y otra no hubo diferencias en el tiempo que tardaban en hacer el cambio. Pero la rodilla operada seguía moviéndose de otra manera: se doblaba menos y hacía una parte menor del trabajo que la del otro lado. Es decir, eran igual de rápidos con las dos piernas, pero no resolvían el gesto de la misma forma.

Es uno de los motivos por los que la guía de práctica clínica de Aspetar, de Kotsifaki y colaboradores, se fija en cómo se hace el cambio de dirección y no solo en lo rápido que sale. Entre sus criterios mínimos para que un deportista profesional deje el centro de rehabilitación y empiece a entrenar con su club figuran una simetría de más del 90% en la biomecánica de la rodilla al correr a alta velocidad y al cambiar de dirección, y haber completado un programa de entrenamiento específico del deporte. La misma guía encontró que añadir entrenamiento pliométrico y de agilidad en la fase avanzada puede mejorar la valoración que los pacientes hacen de su propia rodilla y su rendimiento en tareas funcionales, sin aumentar la laxitud ni el dolor. Pocos centros tienen un laboratorio de captura de movimiento, y la forma de valorar la calidad de un cambio de dirección varía; se interpreta junto con los resultados de fuerza y de las pruebas de salto, no por sí sola.

Cuándo llegan en la recuperación

Los cambios de dirección a plena intensidad suelen formar parte de las últimas semanas o meses antes de volver a un deporte de pivotaje. En la cohorte de Delaware-Oslo, Grindem y colaboradores observaron que cada mes que se retrasaba la vuelta a estos deportes, hasta los nueve meses después de la operación, se asociaba con una tasa de nuevas lesiones un 51% menor, y que una fuerza del cuádriceps más simétrica antes de volver también se relacionaba con menos lesiones nuevas. Por eso cuentan los hitos anteriores: la vuelta a correr y el trabajo de aterrizajes llegan meses antes, y los cambios de dirección se apoyan en ellos, no los sustituyen. La decisión de volver a jugar se trata en el artículo sobre la vuelta al deporte tras la reconstrucción del LCA.

Si la rodilla se hincha o está más dolorida a la mañana siguiente de una sesión de ejercicios, si te falla o si la notas inestable al impulsarte, conviene que se lo cuentes a tu fisioterapeuta antes de la siguiente sesión: son las señales que usa para ajustar la carga.

Qué papel tiene la app

Los ejercicios de cambio de dirección forman el nivel 10, «Cambios de dirección y deporte», de nuestra app gratuita de rehabilitación del LCA, ACL Recovery Tracker para iOS y Android. Los ejercicios del nivel vienen en tres etapas —inicial, intermedia y avanzada— y el entrenamiento del nivel incluye los de la etapa en la que estás. Tras dos semanas en una etapa, la app te ofrece pasar a la siguiente, y puedes volver a la anterior en cualquier momento si la rodilla reacciona. La lista de criterios del nivel 10 incluye pruebas de salto con al menos el 90% de la otra pierna, el movimiento completo de la rodilla, la ausencia de hinchazón, un mínimo de nueve meses desde la operación y la autorización de un clínico especializado en rehabilitación del LCA. Esa lista la marcas tú: la app no evalúa la rodilla ni decide que estés en condiciones de volver. Puedes usarla para registrar cada sesión de ejercicios y llevar el registro de dolor a la mañana siguiente, para que tu fisioterapeuta vea cómo respondió la rodilla a medida que los ejercicios se volvían más exigentes.

En los cambios de dirección se le pide a la rodilla justo lo que no pudo hacer el día de la lesión. Ir poco a poco, de lo planificado a lo imprevisto, no es prudencia por la prudencia: así es como está pensada esta etapa.