Was evidenzbasierte Kreuzband-Reha wirklich bedeutet

Kurz gesagt: Ein evidenzbasiertes Programm für die Reha am vorderen Kreuzband (VKB) verbindet drei Dinge. Die beste verfügbare Forschung, das klinische Urteil der Menschen, die dich behandeln, und deine eigenen Ziele und Lebensumstände. Es heißt nicht, dass jede einzelne Übung in einer Studie bewiesen wurde. Die Forschung zur VKB-Reha ist überwiegend wenig gesichert. Die Leitlinien füllen die Lücken deshalb mit dem, worüber sich erfahrene Behandelnde einig sind, und sie richten den nächsten Schritt danach aus, was das Knie kann, nicht nach dem Datum. Dein Chirurg und deine Physiotherapie übertragen all das auf dein Knie, und ihr Plan geht vor. Dieser Artikel erklärt, was hinter dem Etikett „evidenzbasiert“ steckt und wie viel man darauf geben kann.

Woher der Begriff kommt

Der Ausdruck stammt aus der Medizin. 1996 beschrieben Sackett und Kollegen in einem kurzen Editorial im BMJ, was evidenzbasierte Medizin ist: die beste derzeit verfügbare Evidenz sorgfältig und ausdrücklich zu nutzen, wenn über die Behandlung einzelner Patienten entschieden wird. Sie nannten drei Bestandteile. Forschung aus gut angelegten Studien, die Erfahrung, die Behandelnde sich in der Praxis erarbeiten, und die Situation und die Wünsche des Patienten selbst. Weder die Forschung noch die Erfahrung reiche für sich allein aus, schrieben sie.

Für die Reha sind zwei Punkte aus diesem Editorial wichtig. Erstens ist evidenzbasierte Medizin keine Kochbuchmedizin. Eine Leitlinie muss trotzdem auf den Menschen abgestimmt werden, der gerade in der Behandlung sitzt, und ob eine Studie überhaupt auf ihn zutrifft, entscheidet die klinische Erfahrung. Zweitens beschränkt sie sich nicht auf randomisierte Studien. Geht es darum, ob eine Behandlung wirkt, ist eine solche Studie die stärkste Evidenz, besser noch eine systematische Übersichtsarbeit, die mehrere davon zusammenfasst. Gibt es keine, rieten die Autoren, auf die nächstbeste verfügbare Evidenz zurückzugreifen, statt aufzuhören. Ein Beispiel ist das Autofahren nach der Operation. Keine Studie hat dazu Unfälle gezählt, also misst die Forschung stattdessen, wie schnell der Fuß das Bremspedal erreicht. Mehr dazu steht im Artikel über das Autofahren (auf Englisch).

Ein Programm kann also evidenzbasiert sein und trotzdem Teile enthalten, die keine Studie je geprüft hat. Evidenzbasiert ist es, weil offen entschieden wird, auf Grundlage der besten Evidenz, die es gibt, und angepasst an den jeweiligen Patienten.

Wie belastbar die Studienlage ist

Viele Leitlinien und Übersichtsarbeiten bewerten ihre Evidenz heute mit einem gemeinsamen System namens GRADE, das Guyatt und Kollegen beschrieben haben. Es teilt die Aussagesicherheit in vier Stufen ein, von hoch bis sehr niedrig. Hoch bedeutet: Es ist sehr unwahrscheinlich, dass weitere Forschung unsere Einschätzung des Effekts noch ändert. Sehr niedrig bedeutet: Jede Schätzung des Effekts ist sehr unsicher. Außerdem trennt GRADE die Stärke der Evidenz von der Stärke einer Empfehlung. Eine Leitliniengruppe kann also bei schwacher Evidenz etwas entschieden empfehlen oder bei starker Evidenz nur vorsichtig, wenn Nutzen, Schaden und die Vorlieben der Patienten in diese Richtung weisen.

Für die VKB-Reha fällt das Bild bescheiden aus. Die OPTIKNEE-Synthese von Culvenor und Kollegen wertete 22 systematische Übersichtsarbeiten aus, die zusammen 142 kontrollierte Studien abdeckten, überwiegend mit Männern. Ihr Fazit: Die Evidenz für die Reha nach einem Riss des vorderen Kreuzbands oder des Meniskus ist insgesamt niedrig. Nur vier Ergebnisse erreichten eine moderate Aussagesicherheit:

• Elektrostimulation des Quadrizeps verbessert die Kraft des Quadrizeps.
• Übungen in der offenen und in der geschlossenen kinetischen Kette (der Fuß bewegt sich frei oder steht auf dem Boden oder einer Platte) wirken ähnlich gut auf die Quadrizepskraft und auf die selbst eingeschätzte Funktion.
• Ein strukturiertes Programm zu Hause und eine strukturierte Reha mit Betreuung vor Ort wirken ähnlich gut auf Kraft und selbst eingeschätzte Funktion.
• Eine Knieorthese nach der Operation verbessert weder die Funktion noch die Laxität des Knies, also wie viel Spiel das Gelenk hat.

Die Aspetar-Leitlinie für die klinische Praxis von Kotsifaki und Kollegen hat kontrollierte Studien und systematische Übersichtsarbeiten für ihre eigenen Empfehlungen mit demselben GRADE-Verfahren bewertet und kam zu einem ähnlichen Ergebnis. Für die meisten Teile der Reha fand sie eine sehr niedrige Aussagesicherheit. Dazu, wie viel und wie intensives Training zu besseren Ergebnissen führt, gab es wenig Evidenz. Dazu, welche Kriterien für den Aufstieg oder für den Abschluss der Reha gelten sollten, gab es keine. Die meisten ihrer Empfehlungen haben erfahrene Behandelnde im Konsens festgelegt. Das ist keine Schwäche, die die Leitlinie verschweigt. Genau das soll eine Leitlinie tun, wenn die nötigen Studien noch nicht durchgeführt wurden.

Worin sich die Leitlinien einig sind

Wenig gesicherte Evidenz heißt nicht, dass alles erlaubt ist. Andrade und Kollegen haben die Leitlinien für die klinische Praxis zur Reha nach einer Kreuzbandplastik untersucht, die auf einer systematischen Suche nach der Evidenz beruhen. Sie fanden sechs und bewerteten ihre Qualität insgesamt als gut. Zwei davon erreichten mit dem üblichen Bewertungsinstrument AGREE II mehr als 80%. Den niedrigsten Wert erreichte der Bereich Anwendbarkeit, mit 29%. Gemeint ist damit, wie leicht Behandelnde die Empfehlungen in die Praxis umsetzen können.

Inhaltlich waren sich die Leitlinien weitgehend einig:

• Das Knie soll gleich nach der Operation bewegt werden.
• Kraft und neuromuskuläre Kontrolle sollen aufgebaut werden, also wie gut Muskeln und Nerven das Bein gemeinsam steuern.
• Frühe Vollbelastung, Übungen in der offenen wie in der geschlossenen Kette, Kryotherapie (Kühlen) und Elektrostimulation können eingesetzt werden, je nach Patient.
• Motorschienen, die das Knie fortlaufend passiv bewegen (CPM), und funktionelle Orthesen werden nicht empfohlen.

Wie ein solches Dokument entsteht, zeigt die niederländische Leitlinie von van Melick und Kollegen. Eine multidisziplinäre Gruppe von Fachleuten für das vordere Kreuzband sichtete 90 Studien und verband sie mit einem eigenen Konsens. Die Leitlinie empfiehlt eine Reha-Phase schon vor der Operation und danach drei Phasen, die jeweils über Kriterien abgeschlossen werden. Ob jemand in die nächste Phase wechselt, entscheiden eine Testreihe aus Kraft- und Hop-Tests, die Bewegungsqualität und psychologische Tests. Außerdem empfiehlt sie, die Reha 9 bis 12 Monate lang fortzuführen.

Warum Kriterien statt Kalender

Wenn keine Studie gezeigt hat, welche Kriterien die besten sind, warum bestehen die Leitlinien dann darauf? Weil die Alternative, nach Wochen weiterzugehen, ausblendet, was das Knie tatsächlich macht. Zwei Menschen können in Woche zwölf ganz unterschiedlich viel Kraft, Schwellung und Kontrolle haben. Mit Kriterien steht zwischen dem Kalender und der nächsten, schwereren Phase eine Prüfung. Wie Wochen und Kriterien über die ganze Genesung zusammenspielen, erklärt der Artikel darüber, wie lange die Genesung nach einer Kreuzband-OP dauert.

Nüchtern gelesen sagen die Leitlinien Folgendes: Der Aufstieg nach Kriterien ist Konsens unter Fachleuten und stützt sich auf die Evidenz, die es gibt. Welche Tests genau und welche Grenzwerte gelten sollen, wird dagegen noch erforscht. Das ist ein Grund, warum zwei Physiotherapeuten, die sich beide an der Evidenz orientieren, leicht unterschiedliche Checklisten verwenden können.

Ein Programm mit diesem Wissen lesen

Ob ein bestimmtes Programm zu deinem Knie passt, sagt dir nichts von alledem. Das gehört ins Gespräch mit deiner Physiotherapie. Die Forschung legt aber ein paar Merkmale nahe, auf die du achten kannst, wenn du über ein Programm liest, ob in einem Faltblatt, auf einer Website oder in einer App:

• Es nennt seine Quellen, damit Fachleute nachprüfen können, woher die Empfehlungen stammen.
• Es geht nach Kriterien weiter und nennt die üblichen Wochen als Orientierung, nicht als Schranke.
• Es lässt deinem Behandlungsteam Raum, Übungen, Dosierung und Zeitpunkt an deine Operation und deine Fortschritte anzupassen.
• Es sagt, was nicht bekannt ist. Ein Programm, das jedes Detail als bewiesen darstellt, behauptet mehr, als die Forschung hergibt.

Wo die App ins Spiel kommt

ACL Recovery Tracker, eine kostenlose App für die Kreuzband-Reha für iOS und Android, folgt derselben Idee. Sie hat zehn Levels mit typischen Wochen und für den Aufstieg eine Checkliste mit Kriterien („Aufstiegskriterien“), von Schwellung und Bewegungsumfang bis zu Kraft und Hop-Tests. Die Checkliste hakst du selbst ab, am besten zusammen mit deiner Physiotherapie. Die App testet dein Knie nicht und entscheidet nicht, dass du so weit bist. Wenn du deine „OP-Angaben“ einträgst, verweisen die Hinweise, die sich daraus ergeben, auf eine Liste „Quellen“ mit den veröffentlichten Reha-Protokollen, aus denen sie stammen. Du kannst die App nutzen, um deine Einheiten, Schmerzen und Messwerte festzuhalten. Diese Aufzeichnungen braucht deine Physiotherapie, um die Evidenz auf dein Knie anzuwenden.

„Evidenzbasiert“ beschreibt, wie Entscheidungen zustande kommen. Es garantiert nicht, dass jeder Schritt bewiesen ist. Für die Kreuzband-Reha heißt das: ein Programm aus dem Besten, was eine dünne Studienlage hergibt, überprüft an dem, was dein Knie kann, und angepasst von Menschen, die es untersuchen können.