Що означає доказова реабілітація після операції на ПХЗ

Якщо коротко, доказова програма реабілітації після операції на передній хрестоподібній зв’язці (ПХЗ) поєднує три речі: найкращі доступні дослідження, клінічне судження фахівців, які вас лікують, і ваші власні цілі та обставини. Це не означає, що користь кожної вправи довели в клінічному дослідженні. Дослідження реабілітації після операції на ПХЗ здебільшого мають низьку достовірність. Тому настанови заповнюють прогалини тим, у чому сходяться досвідчені клініцисти, і переводять людину далі за тим, що вже може коліно, а не за датою в календарі. Застосовують усе це до вашого коліна ваш хірург і фізичний терапевт, і їхній план має перевагу. Ця стаття пояснює, що стоїть за словом «доказова» і наскільки на нього можна покладатися.

Звідки взявся цей термін

Вислів прийшов із медицини. 1996 року Sackett і колеги опублікували в журналі BMJ коротку редакційну статтю. Доказову медицину вони описали як ретельне й відкрите використання найкращих сучасних доказів, коли ухвалюють рішення про лікування конкретного пацієнта. Складників автори назвали три: дані добре спланованих досліджень, досвід, який фахівець набуває на практиці, і ситуацію та вподобання самого пацієнта. За їхніми словами, ні досліджень, ні досвіду «самих по собі недостатньо».

Для реабілітації з цієї статті важливі дві думки. По-перше, доказова медицина — це не лікування за шаблоном. Настанову все одно доводиться припасовувати до людини, яка сидить перед фахівцем, і саме досвід вирішує, чи стосується певне дослідження цієї людини взагалі. По-друге, вона не зводиться до рандомізованих досліджень. Коли треба з’ясувати, чи діє лікування, найсильнішим доказом буде рандомізоване дослідження, а ще краще — систематичний огляд кількох таких досліджень. Якщо ж таких досліджень немає, автори радили не зупинятися, а брати наступні за силою докази з наявних. Приклад — кермо після операції. Жодне клінічне дослідження не рахувало аварій, тож науковці вимірюють інше: як швидко нога дотягується до педалі гальма. Докладніше про це — у статті коли можна сідати за кермо після операції (англійською).

Тож програма може бути доказовою і водночас містити те, чого жодне клінічне дослідження не перевіряло. Доказовою її робить інше: рішення в ній ухвалюють відкрито, спираючись на найкращі докази, які є, і пристосовують до пацієнта.

Наскільки надійні докази

Сьогодні багато настанов і оглядів досліджень оцінюють свої докази за спільною системою GRADE, яку описали Guyatt і колеги. Вона розподіляє докази на чотири рівні достовірності — від високого до дуже низького. Висока достовірність означає, що подальші дослідження дуже малоймовірно змінять наше уявлення про ефект. Дуже низька — що будь-яка оцінка ефекту дуже непевна. Крім того, GRADE окремо оцінює силу доказів і силу рекомендації. Тож експертна група може твердо рекомендувати щось на підставі слабких доказів або обережно — на підставі сильних, якщо до цього схиляють користь, шкода і вподобання пацієнтів.

Якщо прикласти цю шкалу до реабілітації після операції на ПХЗ, картина виходить скромна. Culvenor і колеги в узагальненні доказів OPTIKNEE звели разом 22 систематичні огляди, які охоплювали 142 клінічні дослідження, переважно за участю чоловіків. Висновок: загалом рівень доказів щодо реабілітації після розриву ПХЗ або меніска низький. Помірної достовірності досягли лише чотири висновки:

• електростимуляція квадрицепса збільшує його силу;
• вправи у відкритому і закритому кінетичному ланцюгу (коли стопа рухається вільно або коли вона стоїть на підлозі чи на платформі) мають схожу ефективність щодо сили квадрицепса і функції коліна в оцінці самих пацієнтів;
• структурована домашня програма і структурована очна реабілітація мають схожу ефективність щодо сили і функції в оцінці самих пацієнтів;
• ортез після операції не поліпшує функцію коліна і не зменшує його розхитаність.

Клінічна настанова Aspetar, яку написали Kotsifaki і колеги, за тим самим підходом GRADE оцінювала клінічні дослідження й систематичні огляди для власних рекомендацій і дійшла схожого висновку. Для більшості складників реабілітації достовірність доказів виявилася дуже низькою. Про те, яка кількість вправ чи яка їхня інтенсивність дає кращі результати, доказів мало. А про те, за якими критеріями переводити на наступний етап і завершувати реабілітацію, доказів немає зовсім. Більшість рекомендацій настанови — це те, про що домовилися досвідчені клініцисти. І це не вада, яку настанова приховує: саме так вона й має діяти, коли потрібних досліджень ще не провели.

У чому настанови сходяться

Низька достовірність не означає, що годиться будь-що. Andrade і колеги проаналізували клінічні настанови з реабілітації після пластики ПХЗ, складені на основі систематичного пошуку доказів. Таких знайшлося шість, і загалом їхню якість оцінили як добру: дві з них набрали понад 80% за стандартним інструментом оцінювання AGREE II. Найнижчу оцінку, 29%, отримала застосовність, тобто наскільки легко фахівцеві втілити поради на практиці.

За змістом настанови здебільшого збігалися:

• починати рухати коліном одразу після операції;
• розвивати силу і нервово-м’язовий контроль (наскільки злагоджено м’язи й нерви керують ногою);
• раннє повне навантаження на ногу, вправи і у відкритому, і в закритому ланцюгу, кріотерапію (лікування холодом) та електростимуляцію можна застосовувати залежно від пацієнта;
• апарати для безперервних пасивних рухів (CPM) і функціональні ортези не рекомендовані.

Як будують такий документ, добре видно на прикладі нідерландської настанови van Melick і колег. Мультидисциплінарна група експертів із ПХЗ проаналізувала 90 досліджень і доповнила їх власним консенсусом. Настанова рекомендує етап реабілітації ще до операції, а після неї — три етапи, і перехід між ними відбувається за критеріями. Коли переходити до наступного етапу, вирішує набір тестів: тести на силу, стрибкові тести (hop tests), оцінка якості рухів і психологічні тести. Також настанова рекомендує, щоб реабілітація тривала 9–12 місяців.

Чому критерії, а не календар

Якщо жодне дослідження не показало, які критерії найкращі, чому настанови так на них наполягають? Бо інший шлях — переходити далі за тижнями — не зважає на те, що насправді відбувається з коліном. У двох людей на дванадцятому тижні можуть бути зовсім різні сила, набряк і контроль над ногою. Критерії ставлять перевірку між календарем і наступним, складнішим етапом. Як тижні й критерії працюють разом упродовж усього відновлення, розповідає стаття скільки триває відновлення після операції на ПХЗ.

Якщо оцінювати настанови без прикрас, перехід за критеріями — це консенсус експертів, побудований на тих доказах, які є. А от конкретні тести і порогові значення ще уточнюють. Це одна з причин, чому два фізичні терапевти, які обидва працюють на основі доказів, можуть користуватися трохи різними переліками критеріїв.

Як читати опис програми

Ніщо з цього не скаже вам, чи підходить певна програма саме вашому коліну: про це варто говорити з вашим фізичним терапевтом. Але з досліджень випливає кілька ознак, на які варто зважати, коли ви читаєте про програму в пам’ятці, на сайті чи в застосунку:

• Вона називає свої джерела, тож фахівець може перевірити, звідки взялися поради.
• Вона переводить далі за критеріями, а типові тижні подає як орієнтир, а не як шлагбаум.
• Вона лишає простір фахівцеві, який вас лікує, щоб змінити вправи, дозування і терміни з огляду на вашу операцію і ваш прогрес.
• Вона чесно каже, чого ще не знають. Програма, яка подає кожну дрібницю як доведену, стверджує більше, ніж підтверджують дослідження.

Застосунок і доказовий підхід

ACL Recovery Tracker, безкоштовний застосунок для реабілітації після операції на ПХЗ для iOS та Android, побудований на тій самій ідеї. У ньому десять рівнів із типовими тижнями, а щоб перейти на наступний рівень, є перелік «Критерії переходу»: від набряку й амплітуди рухів до сили і стрибкових тестів. Позначки в цьому переліку ви ставите самі, в ідеалі разом зі своїм фізичним терапевтом. Застосунок не перевіряє коліно і не вирішує, що ви готові. Якщо ви додасте «Дані про операцію», поради, які з’являться для вашої операції, ведуть до списку «Джерела» — опублікованих протоколів, з яких їх узято. У застосунку можна вести записи тренувань, болю й вимірювань, потрібні вашому фізичному терапевтові, щоб застосувати докази саме до вашого коліна.

Слово «доказова» описує, як ухвалюють рішення, і не гарантує, що кожен крок доведено. У реабілітації після операції на ПХЗ воно означає програму, складену з найкращого в небагатій доказовій базі, звірену з тим, що вміє ваше коліно, і скориговану людьми, які можуть це коліно оглянути.