Реабілітація після операції на ПХЗ: 4–6 тижні

Приблизно на 4–6 тижнях після пластики передньої хрестоподібної зв’язки (ПХЗ) реабілітація зазвичай переходить від заспокоєння коліна до його зміцнення. Основна робота тепер — сила м’язів стегна, контроль на одній нозі й останні градуси руху в коліні. Часто приблизно з 4-го тижня додають і перші розгинання коліна сидячи в обмеженому діапазоні. Наступний крок визначає не дата, а стан коліна, і оцінюють його зазвичай за болем, набряком та амплітудою рухів.

На першому місці — вказівки вашого хірурга й фізичного терапевта. Залежно від вашого трансплантата чи того, що ще відновлювали під час операції, вони можуть відрізнятися від написаного тут.

Що змінюється приблизно з 4-го тижня

У перші тижні йдеться здебільшого про три речі: щоб коліно випрямлялося, щоб працював квадрицепс (м’яз на передній поверхні стегна) і щоб спадав набряк. Якщо це поступово вдається, програми починають вимагати більшого. Це зміна акцентів, а не якась фіксована дата. Реабілітація складається з етапів, на які переходять за критеріями: таку структуру описує книга Noyes’ Knee Disorders. Той самий підхід описують Adams і колеги в поетапній програмі Делаверського університету: кожен етап має свої орієнтири, і пацієнт іде далі, коли їх досягає.

Ранні цілі при цьому нікуди не зникають. Особливо пильно й далі стежать за розгинанням. Adams і колеги наводять одне дослідження, у якому через чотири тижні після операції в 25,3% пацієнтів пасивне розгинання відрізнялося між двома колінами більш ніж на 5 градусів. Якщо ваше коліно теж ще не випрямляється до кінця, стаття чому коліно не розгинається пояснює, що зазвичай із цим роблять.

Чому тепер у центрі уваги м’язи

Рання слабкість почасти пов’язана з тим, що м’яз отримує слабший сигнал: набрякле коліно наче приглушує роботу квадрицепса. Про це є окрема стаття: чому квадрицепс не вмикається після операції. З часом дедалі більше важить розмір самого м’яза.

Thomas і колеги зробили сканування 20 людям через шість місяців після пластики. Площа поперечного перерізу квадрицепса на прооперованій нозі була приблизно на 15% меншою, ніж на другій, і цей розмір пояснював втрату сили більшою мірою, ніж активація. Дослідження невелике, без групи порівняння, і воно стосується шостого місяця, а не четвертого тижня. Автори дійшли висновку, що пацієнтам після операції можуть бути корисні вправи, спрямовані на розмір м’яза.

Це одна з причин, чому на цьому етапі виконують кілька підходів із певним опором, а не лише напружують стегно. За два тижні м’яз не надолужить утраченого: це тільки початок роботи, яка триває місяцями. Що зазвичай буває далі, описано в статті про реабілітацію на 6-8 тижнях.

Які вправи зазвичай входять у програму

Точний перелік у кожній програмі свій, але більшість вправ цього етапу належать до однієї з трьох груп.

• Силові вправи з опорою на ногу. Це вправи зі стопою на підлозі, як-от неглибокі присідання, містки й підйоми на носки. Клінічна настанова Aspetar, яку підготували Kotsifaki і колеги, зазначає: якщо поєднувати їх із вправами сидячи, про які йдеться нижче, квадрицепс може стати сильнішим, ніж від самих лише вправ з опорою, і розхитаність коліна при цьому не зростає.
• Розгинання коліна сидячи. Коліно випрямляють, а стопа ні на що не спирається. Фахівці називають таку роботу вправами у відкритому кінетичному ланцюзі.
• Рівновага й контроль. Adams і колеги починають вправи на рівновагу й нервово-м’язові вправи (вони тренують те, як м’язи реагують і як узгоджено працюють) на своєму проміжному етапі. Для цього згинання має бути не більш ніж на 10 градусів меншим, ніж на другому коліні, а сила квадрицепса — перевищувати 60% сили другої ноги. Серед цих вправ є рівновага на одній нозі зі злегка зігнутим коліном.

Цінність вправ на контроль перевіряли безпосередньо. У рандомізованому дослідженні за участю 74 людей Risberg і колеги порівняли шість місяців нервово-м’язових тренувань із традиційними силовими. Через шість місяців нервово-м’язова група повідомляла про кращу функцію коліна, а за силою й стрибковими тестами різниці не було. Через два роки основна оцінка стану коліна вже не відрізнялася, і кожна програма мала якусь перевагу: після нервово-м’язової — краща загальна функція й менший біль під час активності, після силової — сильніші м’язи задньої поверхні стегна. Автори дійшли висновку, що програма має поєднувати обидва підходи.

Розгинання коліна сидячи: у чому суперечка

Щодо цієї вправи настанови розходяться найбільше, бо є побоювання через навантаження, яке вона може створювати на трансплантат.

• Настанова Aspetar каже, що пацієнти можуть починати ці вправи з четвертого тижня в обмеженому діапазоні, від 90 до 45 градусів згинання коліна, і стабільність коліна від цього не страждає. Вона додає, що треба стежити за болем у передній частині коліна й коригувати навантаження, а трансплантати із сухожилків задньої поверхні стегна (хамстрингів), можливо, вразливіші до раннього початку.
• Настанова MOON, яку уклали Wright і колеги, вважає доказів безпеки в перші шість тижнів недостатньо. Тому в цей час вона обмежує таку роботу вправами з малою вагою в неповній амплітуді.
• Fukuda і колеги випадковим чином розподілили 49 людей із трансплантатами з хамстрингів на дві групи: одні починали на 4-му тижні, у діапазоні від 45 до 90 градусів, інші — на 12-му. Групи не відрізнялися за розхитаністю коліна, болем і функцією. За раннього старту сила квадрицепса відновлювалася швидше, але цю різницю, приблизно 5%, автори не вважали клінічно значущою.
• Perriman і колеги об’єднали в метааналізі десять клінічних досліджень. Між такими вправами й роботою на квадрицепс з опорою на ногу вони не знайшли різниці ні за розхитаністю, ні за силою, ні за функцією, про яку повідомляли самі пацієнти. Якість цих доказів оцінено від низької до помірної.

Тож те, що програми різняться за термінами й діапазоном, має цілком поважні причини. Для вас діє те, що визначив ваш фізичний терапевт, зокрема будь-яке обмеження для вашого трансплантата.

Від чого зазвичай залежить наступний крок

Єдиного загальноприйнятого тесту для завершення цього етапу немає. Фахівці дивляться приблизно на таке:

• Набряк. Поширена перевірка — тест погладжування (stroke test). Фахівець проводить рукою вгору вздовж одного боку коліна, переганяючи рідину, і дивиться, чи випнеться вона з другого боку. Sturgill і колеги виявили, що фізичні терапевти, які оцінювали цей тест за шкалою з п’яти ступенів, надійно сходилися в оцінках.
• Амплітуда рухів. Розгинання порівняно з другим коліном і те, наскільки відновилося згинання.
• Біль. У спокої, під час занять і після них. Adams і колеги наводять просте правило для тренувань з обтяженнями: якщо наступного дня щось болить і це не м’язова болючість, роблять день перерви й не збільшують навантаження.
• Контроль і сила. Чи залишаються рухи стабільними, а в деяких клініках ще й порівнюють виміряну силу.

Загострення після більшого навантаження трапляється часто. Чим звичайна болючість, як правило, відрізняється від ознаки, про яку варто повідомити, пояснює стаття про біль і погіршення стану.

Деякі ознаки потребують швидкого зв’язку з командою фахівців, яка вас лікує, хоч би який це був тиждень:

• литка гаряча, почервоніла, набрякла або болить;
• у вас гарячка, або навколо розрізу поширюється почервоніння, або з розрізу є виділення;
• у стопі з’явилася нова слабкість або оніміння;
• коліно заблокувалося.

Як цей етап виглядає в застосунку

ACL Recovery Tracker, безкоштовний застосунок для реабілітації після операції на ПХЗ для iOS та Android, відводить цьому етапу рівень 2 «Поступове зміцнення», зазвичай це 4–6 тижні. Основна сесія тут щоденна: за замовчуванням три раунди й шість вправ. Це підйоми на носки на двох ногах, сідничний місток на двох ногах, напівприсід біля стіни, ходьба з високим підніманням колін, відведення ноги лежачи на боці зі стрічкою та розгинання коліна сидячи. Для них майже нічого не потрібно, крім стільця, стіни й еластичної стрічки.

Розгинання коліна сидячи тут виконують без додаткової ваги, але за описаними кроками коліно випрямляють настільки, наскільки комфортно, а це виходить за межі згаданого вище діапазону від 90 до 45 градусів. Тому якщо фізичний терапевт встановив вам діапазон, на першому місці саме цей діапазон.

«Критерії переходу» такі: біль не більше 3/10, згинання коліна щонайменше 125 градусів, повне розгинання і відсутність набряку. Позначаєте їх ви самі: застосунок коліно не перевіряє. У ньому можна записувати кожен раунд, згинання й розгинання коліна в градусах і будь-який біль, тож рішення про перехід починається із записів. Терміни можуть змінитися залежно від вашої відповіді в розділі «Дані про операцію»: наприклад, після відновлення кореня меніска або складного розриву рівень 2 починається не раніше ніж на 9-му тижні.

Після довгого обережного очікування ці тижні можуть здаватися першими справжніми тренуваннями. Вправи ще скромні, а м’яз ще дуже відстає, і на цьому етапі це очікувано. Те, як коліно на них реагує, скаже вашому фізичному терапевту більше, ніж дата в календарі.