Kreuzband-Reha in den Wochen 4 bis 6: Kraft aufbauen

Etwa in den Wochen 4 bis 6 nach einer Kreuzbandplastik, also dem Ersatz des vorderen Kreuzbands (VKB), verschiebt sich die Reha meist: Zuerst ging es darum, das Knie zu beruhigen, jetzt wird es aufgebaut. Im Mittelpunkt stehen die Kraft im Oberschenkel, die Kontrolle auf einem Bein und das, was dem Knie an Beweglichkeit noch fehlt. Oft kommt ab etwa Woche 4 das erste Beinstrecken im Sitzen dazu, in einem begrenzten Bewegungsumfang. Wann der nächste Schritt ansteht, hängt davon ab, wie es dem Knie geht, nicht vom Datum. Beurteilt wird das meist anhand von Schmerzen, Schwellung und Bewegungsumfang. Die Vorgaben deines Chirurgen und deiner Physiotherapie haben Vorrang. Sie können von dem abweichen, was hier steht, je nach Transplantat und je nachdem, was sonst noch repariert wurde.

Was sich um Woche 4 herum ändert

In den ersten Wochen dreht sich das meiste um ein gestrecktes Knie, einen Quadrizeps (den Muskel vorn am Oberschenkel), der wieder arbeitet, und um weniger Schwellung. Kommt das voran, beginnen die Programme, mehr zu verlangen. Dabei verschiebt sich der Schwerpunkt, einen festen Termin gibt es dafür nicht. Das Fachbuch Noyes’ Knee Disorders gliedert die Reha in Phasen, in die man über Kriterien gelangt. Genauso gehen Adams und Kollegen im Nachbehandlungsschema der University of Delaware vor: Jede Phase hat Meilensteine, und wer sie erreicht, geht weiter.

Die frühen Ziele fallen damit nicht weg. Vor allem auf die Streckung wird weiter geachtet. Adams und Kollegen zitieren eine Studie, in der vier Wochen nach der Operation bei 25,3% der Patientinnen und Patienten die passive Streckung beider Knie um mehr als 5 Grad auseinanderlag. Wenn dein Knie noch nicht ganz gerade wird, steht im Artikel über das Streckdefizit nach der Operation, was man in der Regel dagegen unternimmt.

Warum jetzt der Muskel im Mittelpunkt steht

Die frühe Schwäche ist zum Teil ein Problem der Ansteuerung: Das geschwollene Knie dämpft den Quadrizeps. Mehr dazu steht im Artikel über die Aktivierung des Quadrizeps. Mit den Wochen zählt dann immer mehr, wie groß der Muskel ist. Thomas und Kollegen haben 20 Menschen sechs Monate nach der Kreuzbandplastik per Bildgebung untersucht. Der Quadrizeps des operierten Beins hatte einen um etwa 15% kleineren Querschnitt als der des anderen Beins, und diese Größe erklärte mehr vom Kraftverlust als die Aktivierung. Die Studie war klein, hatte keine Vergleichsgruppe und betrachtete den sechsten Monat, nicht die vierte Woche. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass Patientinnen und Patienten nach der Operation von Übungen profitieren könnten, die auf die Muskelgröße zielen.

Das ist ein Grund, warum in diesem Abschnitt mehrere Sätze gegen einen gewissen Widerstand gefragt sind und nicht mehr nur das Anspannen des Oberschenkels. In zwei Wochen holt der Muskel das nicht auf. Hier beginnt eine Arbeit, die sich über Monate zieht. Wie es danach meist weitergeht, steht im Artikel über die Kreuzband-Reha in den Wochen 6 bis 8.

Welche Übungen meist dazugehören

Die genaue Liste unterscheidet sich von Programm zu Programm. Das meiste, was in diesem Abschnitt vorkommt, lässt sich aber drei Gruppen zuordnen.

• Kraftübungen unter Belastung. Der Fuß steht dabei auf dem Boden, etwa bei Teilkniebeugen, Brücken und Wadenheben. Die Aspetar-Leitlinie für die klinische Praxis von Kotsifaki und Kollegen sagt dazu: Kombiniert man diese Übungen mit der unten beschriebenen Variante im Sitzen, kann das zu mehr Quadrizepskraft führen als diese Übungen allein, ohne dass das Knie lockerer wird.
• Beinstrecken im Sitzen. Das Knie wird gestreckt, während der Fuß frei ist. Die Behandelnden sprechen von Training in der offenen kinetischen Kette.
• Gleichgewicht und Kontrolle. Adams und Kollegen beginnen mit Gleichgewichtsübungen und neuromuskulärem Training (es übt, wie die Muskeln reagieren und zusammenspielen) in ihrer mittleren Phase. Voraussetzung ist, dass die Beugung bis auf 10 Grad an die des anderen Knies heranreicht und die Quadrizepskraft über 60% der Gegenseite liegt. Zu diesen Übungen gehört der Einbeinstand mit leicht gebeugtem Knie.

Was die Arbeit an der Kontrolle bringt, wurde direkt geprüft. Risberg und Kollegen verglichen in einer randomisierten Studie mit 74 Menschen sechs Monate neuromuskuläres Training mit klassischem Krafttraining. Nach sechs Monaten berichtete die Gruppe mit dem neuromuskulären Training über eine bessere Kniefunktion, bei Kraft und Hop-Tests gab es keinen Unterschied. Nach zwei Jahren unterschied sich der wichtigste Knie-Score nicht mehr, und jedes Programm hatte gewisse Vorteile: Nach dem neuromuskulären Training waren die Gesamtfunktion besser und die Schmerzen bei Aktivität geringer, nach dem Krafttraining die Beinbeuger stärker. Die Autoren schlossen daraus, dass ein Programm beides verbinden sollte.

Streitpunkt: Beinstrecken im Sitzen

Bei keiner anderen Übung gehen die Leitlinien so weit auseinander. Der Grund ist die Sorge um die Dehnung, die sie im Transplantat auslösen kann.

• Die Aspetar-Leitlinie sagt, dass Patientinnen und Patienten ab der vierten Woche mit diesen Übungen beginnen können, in einem begrenzten Bereich von 90 bis 45 Grad Beugewinkel des Knies, ohne die Stabilität des Knies zu gefährden. Sie fügt hinzu, dass man auf vordere Knieschmerzen (Schmerzen vorn am Knie) achten und die Belastung anpassen sollte und dass Hamstringsehnen-Transplantate empfindlicher auf einen frühen Beginn reagieren könnten.
• Die MOON-Leitlinie von Wright und Kollegen fand keine ausreichenden Belege dafür, dass diese Übungen in den ersten sechs Wochen sicher sind. In dieser Zeit beschränkt sie die Übungen auf geringe Last und einen kurzen Bewegungsbogen.
• Fukuda und Kollegen teilten 49 Menschen mit Hamstringsehnen-Transplantat per Zufall in zwei Gruppen ein: Die einen begannen in Woche 4, zwischen 45 und 90 Grad, die anderen in Woche 12. Bei Laxität (wie locker das Knie ist), Schmerzen und Funktion unterschieden sich die Gruppen nicht. Die Quadrizepskraft erholte sich mit dem frühen Beginn schneller, den Unterschied von etwa 5% hielten die Autoren aber nicht für klinisch bedeutsam.
• Eine Metaanalyse von Perriman und Kollegen über zehn Studien fand zwischen dieser Art von Übung und Quadrizepsübungen unter Belastung keine Unterschiede bei Laxität, Kraft oder selbst eingeschätzter Funktion. Die Qualität der Belege galt dabei als niedrig bis moderat.

Dass sich Zeitpunkt und Bewegungsbereich von Programm zu Programm unterscheiden, hat also nachvollziehbare Gründe. Für dich gilt das, was deine Physiotherapie festgelegt hat, einschließlich jeder Grenze für dein Transplantat.

Was meist über den nächsten Schritt entscheidet

Einen einzelnen, allgemein anerkannten Test für das Ende dieses Abschnitts gibt es nicht. Die Behandelnden achten eher auf Punkte wie diese:

• Schwellung. Häufig wird der Streichtest genutzt: Die Flüssigkeit wird an einer Seite des Knies nach oben ausgestrichen, und man beobachtet, ob sie sich auf der anderen Seite vorwölbt. Sturgill und Kollegen stellten fest, dass Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten mit einer fünfstufigen Einteilung dieses Tests zuverlässig zum selben Urteil kamen.
• Bewegungsumfang. Die Streckung im Vergleich zum anderen Knie und wie weit die Beugung schon ist.
• Schmerzen. In Ruhe, während der Einheiten und danach. Adams und Kollegen nennen für das Training mit Gewichten eine Faustregel: Beschwerden am nächsten Tag, die kein Muskelkater sind, bedeuten einen Tag Pause und keine Steigerung.
• Kontrolle und Kraft. Ob die Bewegungen stabil bleiben, und in manchen Praxen ein gemessener Kraftvergleich.

Dass das Knie gereizt reagiert, wenn man mehr macht, kommt häufig vor. Wie sich gewöhnliche Beschwerden meist von einem Zeichen unterscheiden, das du ansprechen solltest, erklärt der Artikel über Schmerzen und Rückschläge in der Kreuzband-Reha. Bei manchen Zeichen solltest du dich dagegen rasch bei deinem Behandlungsteam melden, ganz gleich, in welcher Woche du bist:

• eine Wade, die heiß, gerötet, geschwollen oder schmerzhaft ist;
• Fieber, eine Rötung am OP-Schnitt, die sich ausbreitet, oder Flüssigkeit aus dem OP-Schnitt;
• neue Schwäche oder ein neues Taubheitsgefühl im Fuß;
• ein Knie, das blockiert.

So sieht das in der App aus

In ACL Recovery Tracker, einer kostenlosen App für die Kreuzband-Reha für iOS und Android, entspricht dieser Abschnitt Level 2, „Aufbauendes Krafttraining“, typischerweise die Wochen 4 bis 6. Die tägliche Haupteinheit hat standardmäßig drei Runden und sechs Übungen: Beidbeiniges Wadenheben, Beidbeinige Gesäßbrücke, Halber Wandsitz, Gehen mit hohem Knie, Hüftabduktion in Seitenlage mit Band und Beinstrecken im Sitzen. Für alle sechs braucht es kaum mehr als einen Stuhl, eine Wand und ein Widerstandsband. Das Beinstrecken kommt ohne Zusatzgewicht aus. In der Anleitung der App wird das Knie aber so weit gestreckt, wie es angenehm ist. Das geht über die oben genannten 90 bis 45 Grad hinaus. Ein Bereich, den deine Physiotherapie festlegt, hat deshalb Vorrang. Die Aufstiegskriterien verlangen höchstens 3/10 Schmerzen, mindestens 125 Grad Knieflexion, volle Knieextension (Durchstrecken) und keine Schwellung. Abhaken musst du sie selbst, denn die App testet dein Knie nicht. In der App kannst du jede Runde, deine Knieflexion und Knieextension in Grad und eventuelle Schmerzen erfassen. So geht die Entscheidung über den Aufstieg von deinen Aufzeichnungen aus. Die OP-Angaben können den Zeitplan verändern: Nach der Naht einer Meniskuswurzel oder eines komplexen Meniskusrisses beginnt Level 2 zum Beispiel frühestens in Woche 9.

Nach einer Zeit des vorsichtigen Abwartens können sich diese Wochen wie das erste richtige Training anfühlen. Die Übungen sind noch bescheiden und der Muskel liegt noch weit zurück, das ist in diesem Abschnitt zu erwarten. Wie dein Knie darauf reagiert, sagt deiner Physiotherapie mehr als das Datum im Kalender.