Kreuzband-Reha in den Wochen 8 bis 12: Krafttraining

Etwa in den Wochen 8 bis 12 nach einer Kreuzbandplastik, also dem Ersatz des vorderen Kreuzbands (VKB), nehmen viele Programme Geräte aus dem Fitnessstudio dazu und beginnen festzuhalten, mit wie viel Gewicht trainiert wird. Üblich sind Beinpresse, Beinstrecken und Beinbeugen, die über Sätze und Wochen hinweg nach und nach aufgebaut werden. Ein allgemein anerkanntes bestes Gewicht oder einen festen Starttermin gibt es nicht. Eine Studie begann in Woche 8, und hohe Intensität erreichten die Lasten dort in Woche 14. Das Tempo hängt davon ab, wie das Knie reagiert. Beurteilt wird das meist anhand von Schmerzen, Schwellung und Beschwerden am nächsten Tag. Die Vorgaben deines Chirurgen und deiner Physiotherapie haben Vorrang. Sie können von dem abweichen, was hier steht, je nach Transplantat und je nachdem, was sonst noch repariert wurde.

Was sich um Woche 8 herum ändert

Neu ist vor allem, dass sich die Last jetzt messen und steigern lässt. Das Fachbuch Noyes’ Knee Disorders gliedert die Reha in Phasen, in die man über Kriterien gelangt und nicht über das Datum. Das Fitnessstudio ist in diesem Aufbau ein weiterer Schritt.

Was es für diesen Schritt braucht, legen die Programme unterschiedlich fest. Im Nachbehandlungsschema der University of Delaware, das Adams und Kollegen beschreiben, gilt: Wer mit der Quadrizepskraft mindestens 80% der Gegenseite erreicht, kann mit einem Krafttraining im Fitnessstudio weitermachen, sofern keine anderen Probleme mehr bestehen. Wer darunter liegt, arbeitet weiter gezielt am Quadrizeps, auch mit Elektrostimulation. Die Aspetar-Leitlinie für die klinische Praxis von Kotsifaki und Kollegen hält fest, dass es keine Belege dafür gibt, welche Kriterien für den nächsten Schritt gelten sollten. Eine Klinik, die anders entscheidet, liegt also nicht unbedingt falsch.

Die zusätzliche Last hat einen Grund: Der Quadrizeps erholt sich langsam. Buckthorpe und Kollegen weisen darauf hin, dass seine Kraft den meisten Studien zufolge bei der Rückkehr zum Sport noch nicht wieder ganz da ist. Ihr klinischer Kommentar ist eine Expertenmeinung und keine kontrollierte Studie. Er beschreibt ein geplantes Programm aus Übungen unter Belastung und Übungen im Sitzen für beide Beine.

Wie viel Gewicht und ab wann?

Die direktesten Belege für diese Wochen stammen aus einer randomisierten Studie. Bieler und Kollegen teilten 50 Menschen von Woche 8 bis Woche 20 einem Krafttraining mit hoher oder mit niedriger Intensität zu, zusätzlich zu betreuten Gruppenterminen. Die Gruppe mit hoher Intensität ging von Sätzen mit 20 Wiederholungen allmählich zu Sätzen mit 8 über, jeweils mit dem höchsten Gewicht, das sie schaffte. Die Gruppe mit niedriger Intensität blieb bei 30 bis 20 Wiederholungen. Richtig hohe Intensität begann erst in Woche 14.

Die Streckleistung des Beins, also wie kraftvoll das Bein drückt, kam mit dem schwereren Training schneller zurück. In Woche 14 erreichte sie 84% des anderen Beins gegenüber 73%, in Woche 20 waren es 98% gegenüber 83%. Die Laxität (wie locker das Knie ist) nahm in keiner der beiden Gruppen zu, und bei allen anderen Messgrößen unterschieden sich die Gruppen nicht. 12 der 50 Teilnehmenden brachen ab, niemand wegen des Trainings. Außerdem waren die beiden Programme nicht identisch: Nur die Gruppe mit dem schwereren Training machte Beinstrecken im Sitzen.

Die Aspetar-Leitlinie bewertet das vorsichtig. Trotz des Ergebnisses bei der Streckleistung reichen die Belege aus ihrer Sicht nicht aus, um hohe oder niedrige Intensität vorzuziehen, weil sich Kraft, selbst eingeschätzte Funktion und Laxität nicht unterschieden. Eine Studie spricht also dafür, dass schwerere Gewichte, an die man sich langsam herantastet, der Stabilität des Knies nicht geschadet haben. Ein Zielgewicht für dich legt sie nicht fest.

Was in den Einheiten meist vorkommt

Die Listen unterscheiden sich, drei Geräte tauchen aber immer wieder auf.

• Beinpresse. Der Fuß bleibt auf einer Platte, es ist also Krafttraining unter Belastung. In der Studie von Bieler bewegte sich das Knie zwischen 90 Grad Beugung und voller Streckung.
• Beinstrecken. An dieser Übung im Sitzen scheiden sich die Geister, weil man sich um die Dehnung im Transplantat sorgt, und hier kommt zusätzliches Gewicht dazu. Perry und Kollegen teilten 49 Menschen zwischen Woche 8 und Woche 14 per Zufall einem Training der Kniestrecker zu, entweder im Sitzen oder unter Belastung. Bei Laxität und Beinfunktion fanden sie keinen Unterschied. Die Aspetar-Leitlinie bittet die Behandelnden sowie die Patientinnen und Patienten, auf Schmerzen vorn am Knie zu achten und die Last anzupassen.
• Beinbeugen. Das belastet die Rückseite der Oberschenkel. Wann es damit losgeht, kann von deinem Transplantat abhängen (siehe unten).

Beim Beinstrecken kommt es auf den Bewegungsbereich und die Einstellung des Geräts an. Die Grenze der Aspetar-Leitlinie von 90 bis 45 Grad Beugewinkel des Knies gilt für einen Beginn in Woche 4, und die Studien, die sie anführt, gingen unterschiedlich schnell weiter. Eine davon arbeitete ohne zusätzlichen Widerstand und kam bis Woche 6 beim gestreckten Knie an. Eine andere blieb bis Woche 12 bei der Grenze. In ihrer Übersichtsarbeit zur Biomechanik berichten Escamilla und Kollegen, dass die Kraft auf das VKB sinkt, wenn die Rolle höher am Schienbein sitzt, weiter weg vom Knöchel. Sie fügen hinzu, dass noch nicht bekannt ist, wie viel Belastung für ein heilendes Transplantat am besten ist.

Wie das Gewicht meist steigt

In der Studie von Bieler galt eine einfache Regel: Das Gewicht stieg, sobald jemand mehr Wiederholungen schaffte, als das Programm vorgab, und jede Wiederholung war langsam und kontrolliert. Schmerzen waren erlaubt. Lagen sie auf einer Schmerzskala über 5, wurden aber der Bewegungsbereich oder die Last verringert.

Adams und Kollegen steuern das Tempo beim Training mit Gewichten über Regeln zum Umgang mit Beschwerden:

• Beschwerden beim Aufwärmen, die wieder verschwinden: auf derselben Stufe des Programms bleiben.
• Beschwerden beim Aufwärmen, die anhalten oder die verschwinden und während der Einheit wiederkommen: zwei Tage Pause und eine Stufe zurück.
• Beschwerden am Tag nach dem Krafttraining, die kein Muskelkater sind: ein Tag Pause und keine Steigerung.
• Keine Beschwerden: pro Woche eine Stufe höher, oder so, wie es dein Behandlungsteam vorgibt.

Diese Regeln sind die Methode eines einzelnen Zentrums, und deine Physiotherapie arbeitet vielleicht mit anderen. Wenn das Knie auf härtere Einheiten gereizt reagiert, erklärt der Artikel über Schmerzen und Rückschläge in der Kreuzband-Reha, wie sich gewöhnliche Beschwerden meist von einem Zeichen unterscheiden, das du ansprechen solltest.

Wo das Transplantat den Plan ändert

Wurde dein Transplantat aus den Sehnen der Beinbeuger gewonnen (Hamstringsehnen-Transplantat), beginnen Adams und Kollegen das Kräftigen der Beinbeuger gegen Widerstand nach 12 Wochen. So kann das Weichteilgewebe heilen, und die Entnahmestelle, an der die Sehne entnommen wurde, wird weniger gereizt. Andere Chirurginnen und Chirurgen setzen andere Termine. Bei einem Patellarsehnen-Transplantat warnen dieselben Autoren vor möglichen Reizungen vorn am Knie bei Übungen gegen Widerstand und behandeln solche Schmerzen, falls sie auftreten. Auch eine Meniskusnaht und andere zusätzliche Eingriffe können diesen Abschnitt verschieben. Solche Grenzen legt dein Chirurg fest.

Was meist über den nächsten Schritt entscheidet

Einen einzelnen, allgemein anerkannten Test gibt es nicht. Die Behandelnden achten in der Regel auf die Schwellung nach härteren Einheiten, auf Schmerzen, auf den Bewegungsumfang im Vergleich zum anderen Knie und darauf, ob die Bewegungen stabil bleiben. Manche Kliniken messen die Kraft, und dann kommen die Prozentwerte des Symmetrieindex ins Spiel. Adams und Kollegen legen von hier an weiter den Schwerpunkt darauf, jeweils ein Bein für sich zu trainieren.

Bei manchen Zeichen solltest du dich rasch bei deinem Behandlungsteam melden, ganz gleich, in welcher Woche du bist:

• eine Wade, die heiß, gerötet, geschwollen oder schmerzhaft ist;
• Fieber, eine Rötung am OP-Schnitt, die sich ausbreitet, oder Flüssigkeit aus dem OP-Schnitt;
• neue Schwäche oder ein neues Taubheitsgefühl im Fuß;
• ein Knie, das blockiert.

So sieht das in der App aus

In ACL Recovery Tracker, einer kostenlosen App für die Kreuzband-Reha für iOS und Android, entspricht dieser Abschnitt Level 4, „Kraftaufbau im Studio“, typischerweise die Wochen 8 bis 12. Das Level hat zwei Einheiten. „4a Studio“, empfohlen ein- bis zweimal pro Woche, umfasst Fahrradergometer, Beidbeinige Beinpresse, Beidbeiniges Beinstrecken, Beidbeiniges Beinbeugen, Beidbeinige Hip Thrusts und Wadenheben mit Zusatzgewicht. „4b Zusatz zu Hause“, empfohlen zweimal pro Woche, umfasst Einbeiniges Wadenheben, Unterstützte Step-ups, Einbeinige Beinbeuger-Brücke, Rumänisches Kreuzheben mit gestreckten Beinen, Seitstütz und Einbeiniger Stand. Die Aufstiegskriterien verlangen an jedem der drei Geräte 15 Wiederholungen mit dem halben Körpergewicht, mit beiden Beinen zusammen, dazu 20 Beinbeuger-Brücken und 25 Wiederholungen Einbeiniges Wadenheben. Diese Zahlen stammen aus dem Programm selbst, nicht aus den oben genannten Studien. Abhaken musst du sie selbst, denn die App testet dein Knie nicht.

In der App kannst du Gewicht und Wiederholungen jedes Satzes erfassen. Sie schlägt dir das nächste Gewicht vor und lässt es gleich oder senkt es, wenn du mehr Schmerzen erfasst. Die Zahlen deiner Physiotherapie haben aber Vorrang. In der Anleitung zum Beinstrecken werden die Beine ganz gestreckt, und die Rolle liegt an den Knöcheln. Hat man dir einen Bewegungsbereich oder eine Position der Rolle vorgegeben, gilt deshalb diese Vorgabe und nicht die Anleitung. Bei einem Hamstringsehnen-Transplantat kennzeichnet die App die Belastung der Beinbeuger als nicht empfohlen bis Woche 8, vier Wochen früher als im Delaware-Schema oben, und der Termin deines Chirurgen hat Vorrang. Nach einer Meniskuswurzelnaht beginnt Level 4 frühestens in Woche 9, und seine Ziele für die Beinbeuger gelten erst ab Woche 16.

Die Gewichte in diesen Wochen können klein wirken, gemessen an dem, was du früher einmal gehoben hast. Dem Muskel stehen noch Monate Arbeit bevor, und die Zahl am Gewichtsstapel zählt weniger als die Frage, wie sich das Knie am nächsten Morgen angefühlt hat.