Реабілітація після операції на ПХЗ: спортзал на 8–12 тижнях

Приблизно на 8–12 тижнях після пластики передньої хрестоподібної зв’язки (ПХЗ) багато програм додають тренажери в спортзалі й починають відстежувати підняту вагу. Найчастіше це жим ногами, розгинання ніг і згинання ніг у тренажері, а навантаження нарощують поступово, від підходу до підходу й від тижня до тижня. Єдиної думки про найкращу вагу чи дату старту немає: в одному дослідженні почали на 8-му тижні, а високої інтенсивності навантаження досягло на 14-му. Темп задає реакція коліна, і судять про неї зазвичай за болем, набряком і болючістю наступного дня.

На першому місці — вказівки вашого хірурга й фізичного терапевта. Залежно від вашого трансплантата чи того, що ще відновлювали під час операції, вони можуть відрізнятися від написаного тут.

Що змінюється приблизно з 8-го тижня

Головна зміна в тому, що навантаження тепер можна виміряти й збільшити. Етапи реабілітації проходять за критеріями, а не за датами: таку структуру описує книга Noyes’ Knee Disorders. Спортзал — ще один крок у цій структурі.

Умови для цього кроку в різних програмах різні. У поетапній програмі Делаверського університету, яку описують Adams і колеги, пацієнт може продовжувати силові тренування в спортзалі, якщо сила квадрицепса становить щонайменше 80% сили другої ноги й інших проблем не лишилося. Якщо сила менша, він і далі працює безпосередньо над квадрицепсом, зокрема з електростимуляцією. Клінічна настанова Aspetar, яку підготували Kotsifaki і колеги, зазначає: доказів того, які саме критерії переходу слід застосовувати, немає. Тож якщо якась клініка вирішує інакше, це ще не означає, що вона помиляється.

Додаткове навантаження потрібне тому, що квадрицепс відновлюється повільно. Buckthorpe і колеги зазначають: за даними більшості досліджень, на момент повернення до спорту його сила ще не відновилася повністю. У своєму коментарі (це думка експертів, а не клінічне дослідження) вони описують сплановану програму вправ з опорою на ногу й вправ сидячи для обох ніг.

Яка вага й як скоро

Найпряміші докази щодо цих тижнів дає одне рандомізоване дослідження. Bieler і колеги розподілили 50 людей на дві групи: від 8-го до 20-го тижня одні тренувалися з обтяженнями високої інтенсивності, інші — низької, і все це на додачу до групових занять під наглядом фахівця. У групі високої інтенсивності поступово переходили від підходів по 20 повторень до підходів по 8 із найбільшою вагою, яку могли подужати. У групі низької інтенсивності лишалися на рівні від 30 до 20 повторень. Справді високоінтенсивна робота почалася лише на 14-му тижні.

Потужність розгиначів ноги, тобто показник того, наскільки сильно нога відштовхується, у групі з важчими тренуваннями відновлювалася швидше. На 14-му тижні вона сягала 84% від другої ноги проти 73% у групі низької інтенсивності, а на 20-му — 98% проти 83%. Розхитаність коліна (його надмірна рухливість у суглобі) не збільшилася в жодній групі, а за жодним іншим показником групи не відрізнялися. Із 50 учасників 12 вибули, але жоден не через тренування. І ще одне застереження: програми не були однаковими, бо розгинання коліна сидячи виконувала лише група з більшою вагою.

Настанова Aspetar тлумачить це обережно. Попри результат за потужністю, вона зазначає, що доказів недостатньо, щоб віддати перевагу високій чи низькій інтенсивності, адже різниці в силі, розхитаності й функції, про яку повідомляли самі пацієнти, немає. Отже, одне дослідження вказує на те, що більша вага, до якої підходили повільно, не зашкодила стабільності коліна. Цільової ваги для вас воно не встановлює.

Що зазвичай входить у тренування

Переліки вправ різняться, але три тренажери трапляються в них раз у раз.

• Жим ногами. Стопа залишається на платформі, тож це силова робота з опорою на ногу. У дослідженні Bieler коліно рухалося між згинанням на 90 градусів і повним випрямленням.
• Розгинання ніг у тренажері. Думки про цю вправу сидячи розходяться через занепокоєння щодо навантаження на трансплантат, а тут до неї ще й додається вага. Perry і колеги випадковим чином розподілили 49 людей на тренування розгиначів коліна сидячи або з опорою на ногу між 8-м і 14-м тижнями й не знайшли різниці ні в розхитаності коліна, ні у функції ноги. Настанова Aspetar просить фахівців і пацієнтів стежити за болем у передній частині коліна й коригувати навантаження.
• Згинання ніг у тренажері. Ця вправа навантажує задню поверхню стегна, а коли її починати, може залежати від вашого трансплантата (про це нижче).

Амплітуда рухів і налаштування тренажера під час розгинання мають значення. Обмеження настанови Aspetar, від 90 до 45 градусів згинання коліна, стосується старту на 4-му тижні, а дослідження, на які вона посилається, просувалися далі в різному темпі. В одному, без додаткового опору, повного випрямлення досягли до 6-го тижня, в іншому обмеження тримали до 12-го. В огляді біомеханіки Escamilla і колеги повідомляють, що сила, яка діє на ПХЗ, зменшується, коли валик лежить вище на гомілці, далі від щиколотки. Водночас вони додають, що оптимальне навантаження на трансплантат, який загоюється, досі невідоме.

Як зазвичай збільшують навантаження

У Bieler правило було просте: вагу збільшували, коли людина могла зробити більше повторень, ніж передбачала програма, і кожне повторення виконували повільно й контрольовано. Біль допускався, але якщо він перевищував 5 за шкалою болю, зменшували амплітуду рухів або навантаження.

Adams і колеги задають темп тренувань з обтяженнями за правилами щодо болючості:

• Болючість під час розминки, яка минає: лишаються на тому самому кроці програми.
• Болючість під час розминки, яка не минає або минає й повертається під час заняття: два дні перерви й на один крок назад.
• Болючість наступного дня після тренування з обтяженнями, і це не м’язова болючість: один день перерви й без підвищення.
• Болючості немає: на один крок уперед щотижня або як скаже ваш фахівець.

Це метод одного центру, і ваш фізичний терапевт може користуватися іншими правилами. Якщо важчі заняття спричинили загострення, стаття про біль і погіршення стану пояснює, чим звичайна болючість, як правило, відрізняється від ознаки, про яку варто повідомити.

Коли план залежить від трансплантата

Якщо трансплантат узяли із сухожилків задньої поверхні стегна (хамстрингів), Adams і колеги починають зміцнення цих м’язів з опором після 12 тижнів. Це дає м’яким тканинам загоїтися й обмежує подразнення в донорській ділянці, тобто там, звідки взяли трансплантат. Інші хірурги називають інші терміни.

Щодо трансплантата зі зв’язки надколінка ті самі автори попереджають про можливе подразнення в передній частині коліна під час вправ з опором і лікують такий біль, якщо він з’являється.

Шов меніска та інші додаткові втручання теж можуть зсунути цей етап, а ці обмеження встановлює ваш хірург.

Від чого зазвичай залежить наступний крок

Єдиного загальноприйнятого тесту немає. Фахівці зазвичай дивляться на набряк після важчих занять, на біль, на амплітуду рухів порівняно з другим коліном і на те, чи залишаються рухи стабільними. Деякі клініки вимірюють силу, і тут стають у пригоді відсотки симетрії кінцівок. Adams і колеги відтепер і надалі роблять наголос на тренуванні кожної ноги окремо.

За деяких ознак із командою фахівців, яка вас лікує, потрібно швидко зв’язатися, хоч би який це був тиждень:

• литка гаряча, почервоніла, набрякла або болить;
• у вас гарячка, або навколо розрізу поширюється почервоніння, або з розрізу є виділення;
• у стопі з’явилася нова слабкість або оніміння;
• коліно заблокувалося.

Як цей етап виглядає в застосунку

ACL Recovery Tracker, безкоштовний застосунок для реабілітації після операції на ПХЗ для iOS та Android, відводить цьому етапу рівень 4 «Силові в залі: старт», зазвичай це 8–12 тижні. Тут дві сесії. «4a Зал» рекомендована один-два рази на тиждень: велотренажер, жим ногами, розгинання ніг у тренажері, згинання ніг у тренажері, сідничний місток з опорою на лаву й підйоми на носки з вагою. «4b Домашня» рекомендована двічі на тиждень: підйоми на носок на одній нозі, кроки на сходинку з опорою, місток на задню поверхню стегна на одній нозі, румунська тяга на прямих ногах, бічна планка й баланс на одній нозі.

«Критерії переходу» такі: 15 повторень із половиною маси тіла на кожному з трьох тренажерів обома ногами разом, 20 містків на задню поверхню стегна й 25 підйомів на носок на одній нозі. Це власні цифри програми, а не дані наведених вище досліджень, і позначаєте їх ви самі: застосунок коліно не перевіряє.

У застосунку можна записувати вагу й повторення кожного підходу. Застосунок пропонує наступну вагу, а коли ви записуєте сильніший біль, залишає її без змін або знижує. Проте на першому місці — цифри вашого фізичного терапевта. У застосунку кроки розгинання ніг у тренажері доходять до повного випрямлення коліна, а валик лежить біля щиколоток, тож якщо вам визначили амплітуду рухів чи положення валика, діє саме це. З трансплантатом із хамстрингів застосунок позначає навантаження на задню поверхню стегна як не рекомендоване до 8-го тижня. Це на чотири тижні раніше, ніж у згаданій вище програмі Делаверського університету, і на першому місці — дата, яку назвав ваш хірург. Після відновлення кореня меніска рівень 4 починається не раніше ніж на 9-му тижні, а його цілі для задньої поверхні стегна відкладаються до 16-го тижня.

Вага на цих тижнях може здаватися невеликою порівняно з тим, що ви колись піднімали. У м’яза попереду ще місяці роботи, і цифра на стопці плит важить менше, ніж те, як коліно почувалося наступного ранку.