Реабілітація після операції на ПХЗ: 6–8 тижні

Приблизно на 6–8 тижнях після пластики передньої хрестоподібної зв’язки (ПХЗ) реабілітація зазвичай вимагає більше від прооперованої ноги. Вправи на двох ногах поступаються місцем крокам на сходинку й вправам на одній нозі, очікують, що повернуться останні градуси руху в коліні, а силових занять часто стає менше: кілька днів на тиждень. Наступний крок, зазвичай перехід до тренажерів у залі, залежить від стану коліна: від болю, набряку, амплітуди рухів, а в деяких клініках ще й від виміряного порівняння сили двох ніг.

На першому місці — вказівки вашого хірурга й фізичного терапевта. Залежно від вашого трансплантата чи того, що ще відновлювали під час операції, вони можуть відрізнятися від написаного тут.

Що змінюється приблизно з 6-го тижня

На цей час ранні проблеми часто вже вщухають, і програми переходять до навантаження на одну ногу. Тижні тут приблизні. Рухатися від етапу до етапу за досягнутими критеріями, а не за датою: таку структуру описує книга Noyes’ Knee Disorders. Так само побудована й поетапна програма Делаверського університету, яку описали Adams і колеги.

Якими мають бути самі критерії, у програмах єдиної думки немає. Клінічна настанова Aspetar, яку підготували Kotsifaki і колеги, прямо каже: доказів того, які критерії переходу чи завершення реабілітації слід застосовувати, немає. Вона також зазначає, як мало відомо про те, який обсяг вправ і яка їхня інтенсивність дають найкращий результат. Тому дві розумні програми на 7-му тижні можуть виглядати по-різному.

Очікуваний підсумок: повна амплітуда рухів

Зазвичай саме на цьому етапі очікують, що коліно завершить відновлення амплітуди в обох напрямках, на згинання й на розгинання. Adams і колеги називають повну амплітуду рухів серед орієнтирів свого пізнього післяопераційного етапу. Поряд із нею стоять сила квадрицепса понад 80% від другої ноги, нормальна хода й набряк, не більший за слідовий (trace).

Чому це важливо в довгій перспективі, показує робота Shelbourne і Gray. Вони спостерігали за 502 пацієнтами в середньому 14,1 року. Нормальним рухом автори вважали розгинання в межах 2 градусів від другого коліна і згинання в межах 5 градусів. Найсильнішим чинником, пов’язаним із нижчими оцінками функції коліна, виявився брак нормального розгинання, а втрата згинання теж мала значення. Це когортне дослідження в одному центрі, тож воно показує зв’язок, а не доводить причину. Але воно пояснює, чому за «майже повним» рухом часто пильно стежать. Порівнюють зазвичай із вашим другим коліном, бо норма в кожної людини своя.

Що зазвичай входить до програми

Точний перелік у кожній програмі свій, але більшість вправ цього етапу належать до однієї з чотирьох груп.

• Сила на одній нозі. Кроки на сходинку й підйоми на носок на одній нозі переносять на прооперовану ногу більше вашої ваги. Heijne і колеги виміряли деформацію ПХЗ у дев’яти людей зі здоровими зв’язками. Значущої різниці між кроками на сходинку, спусками зі сходинки, випадами й встанням зі стільця на одній нозі вони не знайшли. Деформація була подібною до тієї, яку раніші дослідження виміряли під час присідань і активного розгинання коліна. Це були цілі зв’язки, а не трансплантати, тож результат описує самі вправи, а не ваше коліно.
• Присідання. На цьому етапі часто лише з власною вагою й на обмежену глибину.
• Кульшові суглоби й корпус. Тут часто трапляються бічні кроки зі стрічкою й повільні вправи на корпус. Докази щодо м’язів кульшового суглоба й литки менш однозначні, ніж може здатися. Огляд Girdwood і колег, що охопив 28 досліджень, не виявив поширеної слабкості цих м’язів після травми ПХЗ, хоча достовірність цих доказів дуже низька. Натомість на передній і задній поверхні стегна часто повідомляють про дефіцит 10–20%. Автори пропонують орієнтуватися в таких тренуваннях на індивідуальну оцінку.
• Робота на задню поверхню стегна. Саме тут трансплантат важить найбільше (про це нижче).

Чому силові заняття часто стають рідшими

Коли робота стає важчою, багато програм перестають вимагати її щодня. Настанови щодо ПХЗ не встановлюють єдиної цифри на тиждень, тому її зазвичай запозичують із позиційної заяви Американського коледжу спортивної медицини. Вона рекомендує два-три дні на тиждень тим, хто лише починає силові тренування. Писали її для здорових дорослих, а не для людей після операції. Дні між заняттями теж частина плану, про це докладніше в статті про дні відпочинку під час реабілітації.

Adams і колеги поєднують просування з правилами щодо болючості. Якщо наступного дня після тренування з обтяженнями щось болить і це не м’язова болючість, роблять день перерви й не збільшують навантаження. Це одна з причин, чому варто звертати увагу на те, як коліно почувається наступного ранку.

Як трансплантат змінює план

Найочевидніший приклад — вправи на задню поверхню стегна. Якщо трансплантат узяли із сухожилків задньої поверхні стегна (хамстрингів), Adams і колеги відкладають такі вправи з опором до 12 тижнів після операції. Так вони дають загоїтися м’яким тканинам і обмежують подразнення в донорській ділянці, тобто там, звідки взяли трансплантат. Автори додають, що трансплантат із хамстрингів, схоже, не заважає силі цих м’язів відновитися згодом. Інші хірурги встановлюють інші терміни, і для вас діє той, який назвав ваш хірург.

Шов меніска та інші додаткові втручання теж можуть зсунути цей етап. Такі обмеження встановлює ваш хірург, і вони можуть тривати довше, ніж загальні терміни, наведені тут.

Від чого залежить перехід далі

Єдиного узгодженого тесту немає. Перш ніж додавати навантаження в залі, фахівці дивляться приблизно на таке:

• Набряк після вправ, а не лише в спокої, бо важчі заняття можуть його повернути.
• Амплітуда рухів порівняно з другим коліном.
• Біль під час занять і після них.
• Сила. Деякі клініки вимірюють силу квадрицепса. Adams і колеги беруть понад 80% від другої ноги як орієнтир перед тим, як збільшувати роботу в залі.
• Контроль: чи залишається коліно стабільним під час кроків на сходинку й вправ на одній нозі.

Терміни тут теж дуже різняться. У програмі Делаверського університету пацієнт через 8 тижнів після операції, із такою силою квадрицепса, зі слідовим набряком або меншим і з розумінням правил щодо болючості може почати поетапне повернення до бігу. Багато програм починають це пізніше, а чому, пояснює стаття про те, коли можна знову бігати.

Деякі ознаки потребують швидкого зв’язку з командою фахівців, яка вас лікує, хоч би який це був тиждень:

• литка гаряча, почервоніла, набрякла або болить;
• у вас гарячка, або навколо розрізу поширюється почервоніння, або з розрізу є виділення;
• у стопі з’явилася нова слабкість або оніміння;
• коліно заблокувалося.

Як цей етап виглядає в застосунку

ACL Recovery Tracker, безкоштовний застосунок для реабілітації після операції на ПХЗ для iOS та Android, відводить цьому етапу рівень 3 «Просунуте зміцнення», зазвичай це 6–8 тижні. Це останній рівень перед тим, як до тренувань додається спортзал. Основна сесія складається із шести вправ: підйоми на носок на одній нозі, місток на задню поверхню стегна на двох ногах, присідання з власною вагою, «мертвий жук», кроки на сходинку з опорою і «крабові» кроки зі стрічкою. Її рекомендовано виконувати три-чотири рази на тиждень, у дні, які ви оберете самі.

Містки навантажують задню поверхню стегна, тому, якщо трансплантат узяли з хамстрингів, застосунок позначає їх «Не рекомендовано до 8-го тижня». Це на чотири тижні раніше, ніж у програмі Делаверського університету, про яку йшлося вище, і на першому місці — термін вашого хірурга.

«Критерії переходу» такі: біль 0/10, повне згинання коліна, повне розгинання коліна, немає набряку після вправ і 8 тижнів після операції. Позначаєте їх ви самі: застосунок коліно не перевіряє. У ньому можна записувати кожну сесію, згинання й розгинання коліна в градусах і будь-який біль чи набряк, тож видно, чи з’являються після важчих днів набряк або біль. Терміни можуть змінитися залежно від вашої відповіді в розділі «Дані про операцію»: наприклад, після відновлення кореня меніска рівень 3 починається не раніше ніж на 9-му тижні.

У ці тижні коліно може почати здаватися цілком звичайним у повсякденному житті, хоча за силою ще сильно відстає. Така різниця очікувана. Вправи важчають, бо цього потребує м’яз, а те, як на них реагує ваше коліно, підкаже вашому фізичному терапевту, коли воно готове до більшого.