Rehabilitación del LCA en las semanas 6 a 8: fuerza avanzada

Hacia las semanas 6 a 8 tras una reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA), la rehabilitación suele exigir más a la pierna operada. El trabajo con las dos piernas va dejando paso a las subidas de escalón y a los ejercicios a una pierna, se espera que la rodilla recupere lo último que le falta de movimiento y, a menudo, las sesiones de fuerza se reducen a unos pocos días por semana. El siguiente paso, que suele ser pasar a las máquinas del gimnasio, lo decide cómo está la rodilla: el dolor, la hinchazón, el rango de movimiento y, en algunos centros, una comparación medida de la fuerza. Las indicaciones de tu cirujano y de tu fisioterapeuta van primero, y pueden diferir de lo que lees aquí según tu injerto o cualquier otra reparación.

Qué cambia hacia la semana 6

A estas alturas, los problemas de las primeras semanas a menudo van remitiendo, y los programas se orientan a la carga sobre una sola pierna. Las semanas son aproximadas. Avanzar de fase cuando se cumplen unos criterios, y no porque llegue una fecha, es la estructura que expone Noyes’ Knee Disorders, y la progresión de la Universidad de Delaware que describen Adams y colaboradores funciona igual.

En lo que los programas no coinciden es en cuáles deben ser esos criterios. La guía de práctica clínica de Aspetar, de Kotsifaki y colaboradores, dice sin rodeos que no hay evidencia sobre qué criterios conviene usar para progresar o para terminar la rehabilitación. También señala lo poco que se sabe sobre cuánto ejercicio, y de qué intensidad, da los mejores resultados. Por eso, dos programas sensatos pueden ser distintos en la semana 7.

Se espera que vuelva todo el movimiento

Es en esta etapa cuando suele esperarse que la rodilla termine de recuperar su rango, tanto al doblarse como al estirarse. Adams y colaboradores incluyen el rango de movimiento completo entre los hitos de su fase posoperatoria tardía, junto con una fuerza del cuádriceps superior al 80% de la del otro lado, una forma de caminar normal y no más que «trazas» de hinchazón.

Hay además una razón a largo plazo, y viene de Shelbourne y Gray, que siguieron a 502 pacientes durante una media de 14,1 años. Consideraron normal el movimiento cuando, frente a la otra rodilla, la extensión no difería más de 2 grados y la flexión no más de 5. No tener una extensión normal fue el factor más fuertemente asociado a peores puntuaciones de función de la rodilla, y la pérdida de flexión también contaba. Eran pacientes de un solo centro, así que el estudio muestra una relación y no prueba la causa, pero explica por qué un «ya casi» se vigila a menudo de cerca. Lo habitual es comparar con tu otra rodilla, porque lo normal varía de una persona a otra.

Qué ejercicios suelen aparecer ahora

La lista exacta cambia de un programa a otro, pero la mayor parte de lo que aparece en esta etapa entra en cuatro grupos.

• Fuerza a una pierna. Las subidas de escalón y las elevaciones de talón a una pierna cargan más de tu peso sobre la pierna operada. Heijne y colaboradores midieron la deformación del LCA, es decir, cuánto se estira, en nueve personas con el ligamento sano. No hallaron diferencias significativas entre subidas de escalón, bajadas de escalón, zancadas y levantarse desde sentado a una pierna. La deformación fue similar a la de las sentadillas y la extensión activa de rodilla, que se habían medido en estudios anteriores. Eran ligamentos intactos, no injertos, de modo que el hallazgo describe los ejercicios, no tu rodilla.
• Sentadillas. En esta etapa, a menudo solo con el peso corporal y hasta una profundidad limitada.
• Cadera y tronco. Son habituales los pasos laterales con banda y los ejercicios lentos de tronco. La evidencia sobre caderas y pantorrillas está menos clara de lo que puede parecer. Una revisión de Girdwood y colaboradores, con 28 estudios, no halló una debilidad generalizada en los músculos de la cadera y la pantorrilla tras una lesión del LCA, con evidencia de certeza muy baja. Contrasta con los déficits del 10 al 20% que se describen a menudo en la parte delantera y trasera del muslo. Sus autores proponen una valoración individual para orientar este entrenamiento.
• Isquiotibiales. Aquí es donde más cuenta el injerto (lo vemos más abajo).

Por qué a menudo se pasa a unos pocos días por semana

A medida que el trabajo se vuelve más duro, muchos programas dejan de pedirlo todos los días. Las guías sobre el LCA no fijan una cifra semanal concreta, así que la que suele tomarse prestada es la del documento de posicionamiento del Colegio Americano de Medicina del Deporte (ACSM, por sus siglas en inglés): de dos a tres días por semana para quienes empiezan con el entrenamiento de fuerza. Ese documento se escribió para adultos sanos, no para personas operadas. Los días entre sesiones forman parte del plan, como se explica en los días de descanso en la rehabilitación del LCA.

Adams y colaboradores acompañan la progresión con unas reglas sobre las molestias: si al día siguiente de levantar peso hay molestias que no son musculares, toca un día libre y no se sube la carga. Es uno de los motivos por los que vale la pena fijarse en cómo responde la rodilla a la mañana siguiente.

Cuando tu injerto cambia el plan

Los ejercicios de isquiotibiales son el caso más claro. Si el injerto salió de tus isquiotibiales, Adams y colaboradores retrasan el trabajo de isquiotibiales con resistencia hasta 12 semanas después de la cirugía, para que cicatricen los tejidos blandos y para limitar la irritación en la zona donante, el sitio del que se sacó el injerto. Añaden que un injerto de isquiotibiales no parece limitar la recuperación posterior de la fuerza de esos músculos. Otros cirujanos fijan otras fechas, y la que te haya dado el tuyo es la que vale para ti.

Las reparaciones de menisco y otros procedimientos añadidos también pueden modificar esta etapa. Esos límites los pone tu cirujano, y pueden durar más que los plazos generales de este artículo.

Qué suele decidir el paso siguiente

No hay una única prueba aceptada por todos. Antes de añadir carga en el gimnasio, los profesionales se fijan en cosas como estas:

• Hinchazón después del ejercicio, no solo en reposo, porque las sesiones más duras pueden hacer que vuelva.
• Rango de movimiento, comparado con la otra rodilla.
• Dolor, durante las sesiones y después.
• Fuerza. Algunos centros miden el cuádriceps. Adams y colaboradores usan una fuerza superior al 80% de la del otro lado como hito antes de pasar a más trabajo en el gimnasio.
• Control: si la rodilla se mantiene estable en las subidas de escalón y en el trabajo a una pierna.

Aquí los plazos también varían mucho. En la progresión de Delaware, 8 semanas después de la operación, un paciente con esa fuerza de cuádriceps, con «trazas» de hinchazón o menos y que entienda las reglas sobre las molestias puede empezar una progresión de vuelta a correr. Muchos programas empiezan más tarde, y en cuándo puedes volver a correr se explica por qué.

Algunas señales requieren avisar pronto al equipo que te atiende, sea cual sea la semana:

• una pantorrilla caliente, roja, hinchada o dolorosa;
• fiebre, o enrojecimiento que se extiende o secreción en la incisión;
• debilidad o entumecimiento nuevos en el pie;
• una rodilla bloqueada.

Dónde encaja la app

En nuestra app gratuita de rehabilitación del LCA para iOS y Android, esta etapa es el nivel 3, «Fortalecimiento avanzado», normalmente de las semanas 6 a 8, y es el último nivel antes de que se sume el gimnasio. Su sesión principal tiene seis ejercicios: elevaciones de talón a una pierna, puente de isquiotibiales a dos piernas, sentadilla con peso corporal, dead bugs, subidas de escalón con apoyo y desplazamientos laterales con banda elástica. Se recomienda de tres a cuatro veces por semana, los días que elijas. El puente de isquiotibiales carga la parte trasera de los muslos, así que con un injerto de isquiotibiales la app lo indica como no recomendado hasta la semana 8, cuatro semanas antes que los plazos de Delaware citados arriba, y la fecha de tu cirujano va primero. Los «Criterios de progresión» piden llegar sin dolor, con flexión completa, con extensión completa, sin hinchazón después del ejercicio y con 8 semanas desde la cirugía. Eres tú quien los marca: la app no examina tu rodilla. Puedes usarla para registrar cada sesión, tu flexión y tu extensión en grados y cualquier dolor o hinchazón, y así ver si la hinchazón o el dolor aparecen después de los días más duros. Los «Datos de la cirugía» pueden cambiar los plazos: con una reparación de la raíz del menisco, por ejemplo, el nivel 3 no empieza antes de la semana 9.

Puede que en estas semanas la rodilla empiece a parecerte normal en el día a día, aunque todavía vaya muy por detrás en fuerza. Ese desfase es esperable. Los ejercicios se van endureciendo porque el músculo lo necesita, y la manera en que responde tu rodilla le dice a tu fisioterapeuta cuándo está en condiciones de hacer más.