Rééducation du LCA, semaines 6 à 8 : renforcement avancé

Pour faire court, vers les semaines 6 à 8 après une reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA), la rééducation en demande en général davantage à la jambe opérée. Le travail sur deux jambes laisse la place aux montées de marche et aux exercices sur une jambe, on attend du genou qu’il retrouve ses derniers degrés de mobilité, et les séances de renforcement passent souvent à quelques jours par semaine. Ce qui décide de l’étape suivante, en général le passage aux machines de la salle, c’est l’état du genou : la douleur, le gonflement, l’amplitude articulaire et, dans certains cabinets, une comparaison chiffrée de la force. Les consignes de votre chirurgien et de votre kinésithérapeute passent en premier, et elles peuvent s’écarter de ce qui suit selon votre greffe ou toute autre réparation.

Ce qui change vers la semaine 6

À ce stade, les difficultés du début se calment souvent, et les programmes se tournent vers la charge sur une jambe. Les semaines restent approximatives. On passe d’une phase à la suivante en remplissant des critères, pas en suivant le calendrier : c’est la structure que pose l’ouvrage Noyes’ Knee Disorders, et la progression de l’université du Delaware, décrite par Adams et ses collègues, fonctionne de la même façon.

Sur le choix de ces critères, en revanche, les programmes ne s’accordent pas. Les recommandations de pratique clinique d’Aspetar, rédigées par Kotsifaki et ses collègues, disent clairement qu’aucune preuve n’indique quels critères de progression ou de fin de rééducation utiliser. Elles rappellent aussi qu’on sait très peu de choses sur la quantité et l’intensité d’exercice qui donnent les meilleurs résultats. Deux programmes sérieux peuvent donc se présenter différemment à la semaine 7.

Une mobilité complète, attendue à ce stade

C’est en général à cette étape qu’on attend du genou qu’il finisse de retrouver son amplitude, dans les deux sens : pour se plier et pour se tendre. Adams et ses collègues comptent l’amplitude complète parmi les jalons de leur phase post-opératoire tardive, avec une force du quadriceps supérieure à 80 % de celle de l’autre côté, une marche normale et pas plus que des traces de gonflement.

L’enjeu se joue sur le long terme. Shelbourne et Gray ont suivi 502 patients pendant 14,1 ans en moyenne. Pour eux, la mobilité était normale quand l’extension ne s’écartait pas de plus de 2 degrés de celle de l’autre genou, et la flexion de plus de 5 degrés. Le manque d’extension normale était le facteur le plus fortement lié à de moins bons scores de fonction du genou, et la perte de flexion comptait aussi. Il s’agit d’une cohorte suivie dans un seul centre : elle montre un lien, pas une preuve de cause à effet, mais elle explique pourquoi on surveille souvent de près un genou « presque revenu ». La comparaison se fait en général avec votre autre genou, car la normale change d’une personne à l’autre.

Les exercices habituels de cette étape

La liste exacte varie, mais l’essentiel de ce qu’on propose à ce stade se range en quatre familles.

• La force sur une jambe. Les montées de marche et les montées sur pointes à une jambe font passer une plus grande part de votre poids par la jambe opérée. Heijne et ses collègues ont mesuré la déformation du LCA (son allongement) chez neuf personnes aux ligaments sains. Ils n’ont trouvé aucune différence significative entre les montées de marche, les descentes de marche, les fentes et les assis-debout à une jambe. Cette déformation était proche de celle que des études antérieures avaient mesurée lors des squats et de l’extension active du genou. Il s’agissait de ligaments intacts, pas de greffes : ce résultat décrit donc les exercices, pas votre genou.
• Les squats. Souvent au seul poids du corps à ce stade, sur une profondeur limitée.
• Le travail des hanches et du tronc. Les pas latéraux avec élastique et les exercices lents pour le tronc sont courants. Pour les hanches et les mollets, les preuves sont moins établies qu’on pourrait le croire. Une revue de Girdwood et ses collègues, portant sur 28 études, n’a pas trouvé de faiblesse généralisée des muscles de la hanche et du mollet après une lésion du LCA, sur la base de preuves d’une certitude très faible, alors qu’on rapporte souvent des déficits de 10 à 20 % à l’avant et à l’arrière de la cuisse. Ses auteurs proposent une évaluation individuelle pour orienter cet entraînement.
• Le travail des ischio-jambiers. C’est là que la greffe compte le plus (voir plus bas).

Pourquoi les séances s’espacent souvent

Quand le travail devient plus dur, beaucoup de programmes cessent de le demander tous les jours. Les recommandations sur le LCA ne fixent pas de chiffre hebdomadaire unique. Celui qu’on emprunte en général vient de la prise de position de l’American College of Sports Medicine, qui recommande deux à trois jours par semaine aux personnes qui débutent le renforcement musculaire. Ce texte a été écrit pour des adultes en bonne santé, pas pour des personnes opérées. Les jours entre les séances font partie du programme, comme l’explique l’article sur les jours de repos.

Adams et ses collègues associent la progression à des règles sur la douleur après l’effort. Une douleur le lendemain d’un travail avec charges, si ce ne sont pas des courbatures, signifie un jour de repos, sans passer au palier suivant. C’est l’une des raisons pour lesquelles la réaction du genou le lendemain matin mérite qu’on y prête attention.

Ce que votre greffe change

Les exercices des ischio-jambiers sont l’exemple le plus net. Si votre greffe vient de vos ischio-jambiers, Adams et ses collègues repoussent le travail de ces muscles contre résistance à 12 semaines après l’opération, pour laisser cicatriser les tissus mous et limiter l’irritation du site de prélèvement. Ils ajoutent qu’une greffe des ischio-jambiers ne semble pas limiter, par la suite, la récupération de leur force. D’autres chirurgiens fixent d’autres dates, et celle que le vôtre vous a donnée est celle qui s’applique à vous.

Les sutures du ménisque et les autres gestes chirurgicaux associés peuvent aussi décaler cette étape. Ces limites relèvent de votre chirurgien, et elles peuvent durer plus longtemps que le calendrier général décrit ici.

Ce qui décide en général de la suite

Aucun test unique ne fait consensus. Voici le genre d’éléments que regardent les professionnels de santé avant d’ajouter le travail avec charges en salle :

• Le gonflement après l’exercice, pas seulement au repos, car des séances plus dures peuvent le faire revenir.
• L’amplitude articulaire, comparée à celle de l’autre genou.
• La douleur, pendant les séances et après.
• La force. Certains cabinets mesurent le quadriceps. Adams et ses collègues retiennent une force supérieure à 80 % de celle de l’autre côté comme jalon avant de pousser davantage le travail en salle.
• Le contrôle, c’est-à-dire la stabilité du genou pendant les montées de marche et le travail sur une jambe.

Là aussi, le calendrier varie beaucoup. Dans la progression du Delaware, un patient à 8 semaines de l’opération, qui a cette force, pas plus que des traces de gonflement et qui comprend les règles sur la douleur après l’effort, peut commencer une reprise progressive de la course. Beaucoup de programmes la placent plus tard, et l’article sur la reprise de la course explique pourquoi.

Certains signes demandent de contacter sans tarder l’équipe qui vous suit, quelle que soit la semaine :

• un mollet chaud, rouge, gonflé ou douloureux ;
• de la fièvre, ou une rougeur qui s’étend ou un écoulement sur la cicatrice ;
• l’apparition d’une faiblesse ou d’un engourdissement du pied ;
• un genou bloqué.

La place de l’application

ACL Recovery Tracker, une application gratuite de rééducation du LCA pour iOS et Android, place cette étape au niveau 3, « Renforcement avancé », habituellement des semaines 6 à 8 : c’est le dernier niveau avant que la salle entre en jeu. Sa séance principale comprend six exercices : montées sur pointes à une jambe, ponts ischio-jambiers à deux jambes, squats au poids du corps, dead bugs, montées de marche avec appui et pas de crabe avec élastique. Elle est conseillée trois à quatre fois par semaine, les jours de votre choix. Les ponts sollicitent l’arrière de la cuisse : avec une greffe des ischio-jambiers, l’application les signale donc comme déconseillés jusqu’à la semaine 8, soit quatre semaines plus tôt que le calendrier du Delaware évoqué plus haut, et la date fixée par votre chirurgien passe en premier.

La liste à cocher pour passer à la suite demande l’absence de douleur, une flexion complète, une extension complète, aucun gonflement après l’exercice et 8 semaines écoulées depuis l’opération. C’est vous qui la cochez : l’application ne teste pas votre genou. Elle vous permet de noter chaque séance, votre flexion et votre extension en degrés, ainsi que toute douleur ou tout gonflement, pour voir si le gonflement ou la douleur suivent les jours les plus durs. Les « Détails de l’opération » peuvent modifier le calendrier : avec une réparation de la racine du ménisque, par exemple, le niveau 3 ne commence pas avant la semaine 9.

C’est parfois à cette période que le genou commence à paraître normal au quotidien, alors que sa force a encore beaucoup de retard. Cet écart est attendu. Les exercices deviennent plus durs parce que le muscle en a besoin, et la façon dont votre genou y répond indique à votre kiné quand il est prêt à en faire plus.