Rééducation du LCA, semaines 4 à 6 : le renforcement

Pour faire court, vers les semaines 4 à 6 après une reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA), la rééducation cherche en général moins à calmer le genou qu’à le renforcer. Le travail se concentre sur la force de la cuisse, le contrôle sur une jambe et les derniers degrés de mobilité du genou, souvent avec, à partir de la semaine 4 environ, les premières extensions du genou en position assise sur une amplitude limitée. Ce qui décide de la suite, c’est l’état du genou plutôt que la date, et on en juge en général d’après la douleur, le gonflement et l’amplitude articulaire. Les consignes de votre chirurgien et de votre kinésithérapeute passent en premier, et elles peuvent s’écarter de ce qui suit selon votre greffe ou toute autre réparation.

Ce qui change vers la semaine 4

Les premières semaines tournent surtout autour de trois objectifs : un genou bien tendu, un quadriceps (le muscle à l’avant de la cuisse) qui répond, et moins de gonflement. Si tout cela avance, les programmes commencent à en demander davantage. C’est un changement de priorité, pas une date fixe. L’ouvrage Noyes’ Knee Disorders organise la rééducation en phases auxquelles on accède en remplissant des critères, et Adams et ses collègues décrivent la même démarche dans la progression de l’université du Delaware : chaque phase a ses jalons, et le patient passe à la suite en les franchissant.

Les objectifs du début ne disparaissent pas pour autant. On continue notamment de surveiller l’extension. Adams et ses collègues citent une étude dans laquelle 25,3 % des patients avaient, quatre semaines après l’opération, plus de 5 degrés d’écart d’extension passive entre leurs deux genoux. Si votre genou fait partie de ceux qui ne se tendent pas encore complètement, l’article sur le genou qui ne se tend pas explique ce que l’on fait habituellement dans ce cas.

Pourquoi le muscle passe au premier plan

Au début, la faiblesse tient en partie à un problème de signal : le genou gonflé freine le quadriceps, comme l’explique l’article sur la sidération du quadriceps. Au fil des semaines, c’est la taille du muscle qui compte de plus en plus. Thomas et ses collègues ont examiné par imagerie 20 personnes, six mois après leur reconstruction. Mesuré en coupe, le quadriceps de la jambe opérée était environ 15 % plus petit que celui de l’autre jambe, et cette taille expliquait une plus grande part de la perte de force que l’activation. Il s’agit d’une petite étude, sans groupe de comparaison, et elle portait sur le sixième mois, pas sur la quatrième semaine. Ses auteurs concluent que les patients pourraient tirer profit, après l’opération, d’exercices visant la taille du muscle.

C’est l’une des raisons pour lesquelles cette étape demande des séries répétées contre une certaine résistance, plutôt que de se contenter de garder la cuisse contractée. Le muscle ne rattrapera pas son retard en deux semaines : ici commence un travail qui dure des mois. La suite habituelle est décrite dans la rééducation du LCA, semaines 6 à 8.

Les exercices que l’on retrouve le plus souvent

La liste exacte change d’un programme à l’autre, mais l’essentiel de ce qu’on propose à ce stade se range en trois familles.

• Le renforcement en appui. Ce sont des exercices pied au sol, comme les squats partiels, les ponts et les montées sur pointes. Les recommandations de pratique clinique d’Aspetar, rédigées par Kotsifaki et ses collègues, indiquent que les associer aux exercices en position assise décrits ci-dessous peut aboutir à une meilleure force du quadriceps que le travail en appui seul, sans aucune augmentation de la laxité du genou, c’est-à-dire de son jeu.
• Les extensions du genou en position assise. On tend le genou, le pied libre : c’est ce que les professionnels de santé appellent le travail en chaîne cinétique ouverte.
• L’équilibre et le contrôle. Adams et ses collègues commencent le travail d’équilibre et le travail neuromusculaire (des exercices qui entraînent la façon dont les muscles réagissent et se coordonnent) dans leur phase intermédiaire, une fois que la flexion ne s’écarte pas de plus de 10 degrés de celle de l’autre genou et que la force du quadriceps dépasse 60 % de celle de l’autre côté. Ce travail comprend l’équilibre sur une jambe, genou légèrement plié.

L’intérêt de ce travail de contrôle a été testé directement. Dans un essai randomisé portant sur 74 personnes, Risberg et ses collègues ont comparé six mois d’entraînement neuromusculaire à un renforcement musculaire classique. À six mois, le groupe neuromusculaire déclarait une meilleure fonction du genou, sans différence de force ni de résultats aux tests de saut. À deux ans, le score principal du genou ne différait plus, et chaque programme présentait certains avantages : une meilleure fonction globale et moins de douleur pendant l’activité après le travail neuromusculaire, des ischio-jambiers plus forts après le renforcement. Les auteurs ont conclu qu’un programme devrait associer les deux.

Extension du genou en position assise : un exercice qui divise

C’est l’exercice sur lequel les recommandations s’accordent le moins, parce qu’on craint la tension qu’il peut exercer sur la greffe.

• Les recommandations d’Aspetar indiquent que les patients peuvent commencer ces exercices sur une amplitude limitée, de 90 à 45 degrés de flexion du genou, à partir de la quatrième semaine, sans compromettre la stabilité du genou. Elles ajoutent qu’il faut surveiller la douleur antérieure du genou, à l’avant de l’articulation, et ajuster la charge, et que les greffes des ischio-jambiers pourraient être plus vulnérables à un début précoce.
• Les recommandations MOON, rédigées par Wright et ses collègues, jugent les preuves insuffisantes sur la sécurité de ce travail avant six semaines et le limitent, pendant ces semaines-là, à des exercices à faible charge sur une petite amplitude.
• Fukuda et ses collègues ont réparti par tirage au sort 49 personnes opérées avec une greffe des ischio-jambiers : début à la semaine 4, entre 45 et 90 degrés, ou à la semaine 12. On n’a relevé aucune différence entre les groupes pour la laxité du genou, la douleur ou la fonction. La force du quadriceps est revenue plus vite avec le début précoce, mais les auteurs ont jugé cet écart d’environ 5 % non significatif sur le plan clinique.
• Une méta-analyse de Perriman et ses collègues, portant sur dix essais, n’a trouvé aucune différence de laxité, de force ou de fonction rapportée par les patients entre ce type d’exercice et le travail du quadriceps en appui, sur la base de preuves jugées de qualité faible à modérée.

Le moment de démarrer et l’amplitude varient donc d’un programme à l’autre, et ces écarts sont légitimes. Ce qui s’applique à vous, c’est ce que votre kiné a fixé, y compris toute limite liée à votre greffe.

Ce qui décide en général de la suite

Aucun test unique ne fait consensus pour quitter cette étape. Voici le genre d’éléments que regardent les professionnels de santé :

• Le gonflement. On utilise couramment le test de la vague : le professionnel chasse le liquide vers le haut d’un côté du genou et regarde s’il vient bomber de l’autre côté. Sturgill et ses collègues ont constaté que des kinésithérapeutes utilisant une échelle à cinq points pour ce test s’accordaient de façon fiable.
• L’amplitude articulaire. L’extension par rapport à l’autre genou, et les progrès de la flexion.
• La douleur. Au repos, pendant les séances et après. Adams et ses collègues proposent un repère pour le travail avec charges : une douleur le lendemain, si ce ne sont pas des courbatures, signifie un jour de repos, sans passer au palier suivant.
• Le contrôle et la force. La stabilité des mouvements et, dans certains cabinets, une comparaison chiffrée de la force.

Il est fréquent que le genou s’irrite quand on en fait davantage, et l’article sur la différence entre douleur et rechute explique comment une gêne ordinaire se distingue en général d’un signe à signaler. Certains signes demandent de contacter sans tarder l’équipe qui vous suit, quelle que soit la semaine :

• un mollet chaud, rouge, gonflé ou douloureux ;
• de la fièvre, ou une rougeur qui s’étend ou un écoulement sur la cicatrice ;
• l’apparition d’une faiblesse ou d’un engourdissement du pied ;
• un genou bloqué.

La place de l’application

ACL Recovery Tracker, une application gratuite de rééducation du LCA pour iOS et Android, place cette étape au niveau 2, « Renforcement progressif », habituellement des semaines 4 à 6. Sa séance principale quotidienne comprend six exercices, avec par défaut trois tours : montées sur pointes à deux jambes, ponts fessiers à deux jambes, demi-chaise au mur, marche en montées de genoux, abduction de hanche sur le côté avec élastique et extension du genou en position assise. Les six ne demandent guère plus qu’une chaise, un mur et un élastique de résistance. Ces extensions du genou se font sans charge ajoutée, mais leurs consignes font tendre le genou aussi loin que c’est confortable, ce qui dépasse les 90 à 45 degrés évoqués plus haut : toute amplitude fixée par votre kiné passe donc en premier.

La liste à cocher des critères de progression demande une douleur ne dépassant pas 3/10, au moins 125 degrés de flexion, une extension complète et aucun gonflement. C’est vous qui la cochez : l’application ne teste pas votre genou. Elle vous permet de noter chaque tour, votre flexion et votre extension en degrés et vos éventuelles douleurs ; la décision de passer au niveau suivant s’appuie ainsi sur un historique. Les « Détails de l’opération » peuvent modifier le calendrier : avec une réparation de la racine ou d’une lésion complexe du ménisque, par exemple, le niveau 2 ne commence pas avant la semaine 9.

Ces semaines peuvent donner l’impression d’un premier vrai entraînement, après une longue attente prudente. Les exercices restent modestes et le muscle a encore beaucoup de retard, ce qui est attendu à ce stade. La façon dont votre genou y réagit en dit plus à votre kiné que la date sur le calendrier.