Rééducation du LCA, semaines 8 à 12 : musculation en salle

Pour faire court, vers les semaines 8 à 12 après une reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA), beaucoup de programmes ajoutent les machines de salle et commencent à suivre le poids soulevé. Les exercices habituels sont la presse à cuisses, le leg extension et le leg curl, avec une montée graduelle au fil des séries et des semaines. Il n’existe ni charge idéale ni date de départ qui fassent consensus : un essai a commencé à la semaine 8 et ses charges ont atteint une intensité élevée à la semaine 14. C’est la réaction du genou qui donne le rythme, et on en juge en général d’après la douleur, le gonflement et la gêne du lendemain. Les consignes de votre chirurgien et de votre kinésithérapeute passent en premier, et elles peuvent s’écarter de ce qui suit selon votre greffe ou toute autre réparation.

Ce qui change vers la semaine 8

Le grand changement, c’est que la charge devient une valeur que l’on peut mesurer et augmenter. L’ouvrage Noyes’ Knee Disorders organise la rééducation en phases auxquelles on accède en remplissant des critères, et non en arrivant à une date. La salle s’inscrit dans cette logique : c’est une étape de plus.

Les programmes n’exigent pas tous la même chose pour la franchir. Dans la progression de l’université du Delaware, décrite par Adams et ses collègues, un patient dont la force du quadriceps atteint au moins 80 % de celle de l’autre côté peut continuer avec un programme de renforcement en salle, s’il ne reste aucun autre problème. En dessous de ce seuil, il continue de travailler directement le quadriceps, notamment avec l’électrostimulation. Les recommandations de pratique clinique d’Aspetar, rédigées par Kotsifaki et ses collègues, indiquent qu’aucune preuve ne permet de dire quels critères de progression utiliser. Un cabinet qui tranche autrement n’a donc pas forcément tort.

Si l’on ajoute de la charge, c’est parce que le quadriceps récupère lentement. Buckthorpe et ses collègues rappellent que, dans la plupart des études, sa force n’est pas complètement revenue au moment de la reprise du sport. Leur commentaire, qui relève de l’avis d’experts et non d’un essai, décrit un programme planifié d’exercices en appui et en position assise pour les deux jambes.

Quelle charge, et à partir de quand

Pour ces semaines-là, la preuve la plus directe vient d’un seul essai randomisé. Bieler et ses collègues ont réparti 50 personnes entre un entraînement avec charges à haute intensité et un autre à basse intensité, de la semaine 8 à la semaine 20, en plus de séances de groupe encadrées. Le groupe à haute intensité est passé progressivement de séries de 20 répétitions à des séries de 8, avec la charge la plus lourde que chacun pouvait soulever. Le groupe à basse intensité en est resté à des séries de 30 à 20 répétitions. La vraie haute intensité n’a commencé qu’à la semaine 14.

La puissance des extenseurs de la jambe, qui indique avec quelle force la jambe pousse, est revenue plus vite avec l’entraînement le plus lourd. Elle atteignait 84 % de celle de l’autre jambe à la semaine 14, contre 73 %, puis 98 % à la semaine 20, contre 83 %. La laxité du genou, c’est-à-dire son jeu, ne s’est aggravée dans aucun des deux groupes, et aucun autre résultat n’a différé entre eux. Douze des 50 participants ont abandonné, aucun à cause de l’entraînement. Par ailleurs, les deux programmes n’étaient pas identiques : seul le groupe aux charges les plus lourdes faisait des extensions du genou en position assise.

Les recommandations d’Aspetar interprètent cet essai avec prudence. Malgré son résultat sur la puissance, elles jugent les preuves insuffisantes pour préférer une intensité haute ou basse, faute de différence de force, de fonction perçue par les patients et de laxité. Un essai suggère donc que des charges plus lourdes, abordées lentement, n’ont pas nui à la stabilité du genou. Il ne fixe pas pour autant le poids que vous devriez atteindre.

Ce que contiennent en général les séances

Les listes varient, mais trois machines reviennent sans cesse.

• La presse à cuisses. Le pied reste sur un plateau : c’est donc du renforcement en appui. Dans l’essai de Bieler, le genou allait de 90 degrés de flexion jusqu’à la position tendue.
• Le leg extension. Cet exercice en position assise divise les avis parce qu’on craint la tension qu’il peut exercer sur la greffe, et à ce stade, on y ajoute du poids. Perry et ses collègues ont réparti par tirage au sort 49 personnes entre un travail des extenseurs du genou en position assise et un travail en appui, entre les semaines 8 et 14. Ils n’ont trouvé aucune différence de laxité du genou ni de fonction de la jambe. Les recommandations d’Aspetar demandent aux professionnels de santé et aux patients de surveiller la douleur à l’avant du genou et d’ajuster la charge.
• Le leg curl. Il fait travailler l’arrière des cuisses, et votre greffe peut décider du moment où il commence (voir plus bas).

L’amplitude et le réglage du leg extension ont leur importance. La limite d’Aspetar, de 90 à 45 degrés de flexion du genou, concerne un début à la semaine 4, et les essais que citent ces recommandations n’ont pas progressé à la même vitesse. L’un, sans résistance ajoutée, en était au genou tendu à la semaine 6 ; un autre a gardé la limite jusqu’à la semaine 12. Dans leur revue de la biomécanique, Escamilla et ses collègues rapportent que la force exercée sur le LCA diminue quand le rouleau est placé plus haut sur le tibia, loin de la cheville. Ils ajoutent que la contrainte idéale pour une greffe en cours de cicatrisation reste inconnue.

Comment la charge progresse en général

La règle de Bieler était simple : le poids augmentait quand la personne pouvait faire plus de répétitions que le programme n’en prévoyait, et chaque répétition restait lente et contrôlée. La douleur était admise, mais au-delà de 5 sur une échelle de douleur, on réduisait l’amplitude ou la charge.

Adams et ses collègues dosent le travail avec charges à l’aide de règles sur la douleur après l’effort :

• Une douleur à l’échauffement qui disparaît : on reste au même palier du programme.
• Une douleur à l’échauffement qui persiste, ou qui disparaît puis revient pendant la séance : deux jours de repos et un palier de moins.
• Une douleur le lendemain de la séance, si ce ne sont pas des courbatures : un jour de repos, sans passer au palier suivant.
• Aucune douleur : un palier de plus par semaine, ou selon ce que dit votre professionnel de santé.

Ces règles sont la méthode d’un seul centre, et votre kiné peut en utiliser d’autres. Si des séances plus dures déclenchent une poussée douloureuse, l’article sur la différence entre douleur et rechute explique comment une gêne ordinaire se distingue en général d’un signe à signaler.

Quand la greffe change le programme

Si votre greffe vient des ischio-jambiers, Adams et ses collègues commencent le renforcement de ces muscles contre résistance après 12 semaines, pour laisser cicatriser les tissus mous et limiter l’irritation du site de prélèvement. D’autres chirurgiens fixent d’autres dates. Avec une greffe du tendon rotulien, les mêmes auteurs signalent une possible irritation à l’avant du genou pendant les exercices contre résistance, et traitent cette douleur si elle apparaît. Les sutures du ménisque et les autres gestes chirurgicaux associés peuvent aussi décaler cette étape, et ces limites relèvent de votre chirurgien.

Ce qui décide en général de la suite

Aucun test unique ne fait consensus. Les professionnels de santé regardent en général le gonflement après les séances plus dures, la douleur, l’amplitude articulaire par rapport à l’autre genou et la stabilité des mouvements. Certains cabinets mesurent la force, et c’est là qu’interviennent les pourcentages de symétrie entre les jambes. À partir de ce stade, Adams et ses collègues continuent de mettre l’accent sur le travail d’une jambe à la fois.

Certains signes demandent de contacter sans tarder l’équipe qui vous suit, quelle que soit la semaine :

• un mollet chaud, rouge, gonflé ou douloureux ;
• de la fièvre, ou une rougeur qui s’étend ou un écoulement sur la cicatrice ;
• l’apparition d’une faiblesse ou d’un engourdissement du pied ;
• un genou bloqué.

La place de l’application

ACL Recovery Tracker, une application gratuite de rééducation du LCA pour iOS et Android, place cette étape au niveau 4, « Musculation en salle », habituellement des semaines 8 à 12. Ce niveau compte deux séances. La séance 4a Salle, conseillée une ou deux fois par semaine, comprend le vélo d’appartement, la presse à cuisses, le leg extension, le leg curl, les hip thrusts et les montées sur pointes lestées. La séance 4b Complément à la maison, conseillée deux fois par semaine, comprend les montées sur pointes à une jambe, les montées de marche avec appui, le pont ischio-jambiers à une jambe, le soulevé de terre roumain jambes tendues, le gainage latéral et l’équilibre sur une jambe. La liste à cocher pour passer au niveau suivant demande la moitié de votre poids de corps sur 15 répétitions à chacune des trois machines, les deux jambes ensemble, 20 ponts ischio-jambiers et 25 montées sur pointes à une jambe. Ces chiffres sont ceux du programme, ils ne viennent pas des essais cités plus haut, et c’est vous qui cochez : l’application ne teste pas votre genou.

Elle vous permet de noter le poids et les répétitions de chaque série, et elle propose la charge suivante, qu’elle maintient ou abaisse quand vous notez davantage de douleur. Les chiffres de votre kiné passent toutefois en premier. Les consignes du leg extension vont jusqu’au genou tendu, le rouleau aux chevilles : toute amplitude ou position du rouleau que l’on vous a indiquée s’applique donc à la place. Avec une greffe des ischio-jambiers, l’application marque le travail de ces muscles contre résistance comme déconseillé jusqu’à la semaine 8, soit quatre semaines plus tôt que le calendrier du Delaware évoqué plus haut, et la date de votre chirurgien passe en premier. Avec une réparation de la racine du ménisque, le niveau 4 ne commence pas avant la semaine 9, et ses objectifs pour les ischio-jambiers attendent la semaine 16.

Les poids de ces semaines peuvent paraître bien petits à côté de ce que vous souleviez autrefois. Le muscle a encore des mois de travail devant lui, et le chiffre sur la pile de plaques compte moins que ce que votre genou a ressenti le lendemain matin.