Rehabilitación del LCA, semanas 8 a 12: fuerza en gimnasio

Hacia las semanas 8 a 12 tras una reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA), muchos programas añaden máquinas de gimnasio y empiezan a llevar la cuenta del peso levantado. Los ejercicios habituales son la prensa de piernas, la extensión de rodilla y el curl femoral, con una carga que se va aumentando poco a poco, a lo largo de las series y las semanas. No hay un peso ideal ni una fecha de inicio aceptados por todos: un ensayo empezó en la semana 8 y sus cargas llegaron a una intensidad alta en la semana 14. El ritmo lo marca la respuesta de la rodilla, que suele valorarse por el dolor, la hinchazón y las molestias del día siguiente. Las indicaciones de tu cirujano y de tu fisioterapeuta van primero, y pueden diferir de lo que lees aquí según tu injerto o cualquier otra reparación.

Qué cambia hacia la semana 8

El gran cambio es que la carga pasa a ser algo que se puede medir y aumentar. Avanzar de fase cuando se cumplen unos criterios, y no por la fecha, es la estructura que expone Noyes’ Knee Disorders, y el gimnasio es un paso más dentro de esa estructura.

Los programas no coinciden en qué hace falta para dar ese paso. En la progresión de la Universidad de Delaware que describen Adams y colaboradores, el paciente cuya fuerza de cuádriceps alcanza al menos el 80% de la del otro lado puede seguir con un programa de fortalecimiento en el gimnasio, siempre que no queden otros problemas. Quien no llega a esa cifra sigue trabajando el cuádriceps de forma directa, también con electroestimulación. La guía de práctica clínica de Aspetar, de Kotsifaki y colaboradores, dice que no hay evidencia sobre qué criterios de progresión conviene usar, así que un centro de fisioterapia que decida de otra manera no tiene por qué estar equivocado.

La carga extra tiene un motivo: el cuádriceps se recupera despacio. Buckthorpe y colaboradores señalan que, según la mayoría de los estudios, su fuerza no se ha recuperado del todo en el momento de volver al deporte. Su comentario, que es una opinión de expertos y no un ensayo, describe un programa planificado de ejercicios con el pie apoyado y ejercicios sentado para las dos piernas.

Cuánto peso y desde cuándo

La evidencia más directa sobre estas semanas viene de un solo ensayo aleatorizado. Bieler y colaboradores repartieron a 50 personas entre un entrenamiento con pesas de intensidad alta y otro de intensidad baja, de la semana 8 a la 20, además de sesiones de grupo supervisadas. El grupo de intensidad alta fue bajando de series de 20 repeticiones hacia series de 8 con la mayor carga que podía manejar, y el de intensidad baja se mantuvo entre 30 y 20 repeticiones. El trabajo de intensidad alta propiamente dicho no empezó hasta la semana 14.

La potencia extensora de la pierna, que mide con qué fuerza empuja, se recuperó antes con el entrenamiento más pesado. En la semana 14 llegaba al 84% de la otra pierna, frente al 73%, y en la semana 20 al 98%, frente al 83%. La laxitud de la rodilla, es decir, su holgura, no empeoró en ninguno de los grupos, y ningún otro resultado difirió entre ellos. Doce de las 50 personas abandonaron, ninguna a causa del entrenamiento. Además, los dos programas no eran idénticos: solo el grupo de mayor carga hizo extensiones de rodilla sentado.

La guía de Aspetar interpreta estos datos con cautela. A pesar del resultado en potencia, dice que la evidencia no basta para preferir la intensidad alta o la baja, dado que no hubo diferencias en fuerza, en la función que refieren los propios pacientes ni en laxitud. En resumen, un ensayo sugiere que las cargas más altas, alcanzadas despacio, no perjudicaron la estabilidad de la rodilla. No fija un peso objetivo para ti.

Qué suelen incluir las sesiones

Las listas cambian de un programa a otro, pero hay tres máquinas que aparecen una y otra vez.

• Prensa de piernas. El pie se queda sobre una plataforma, así que es trabajo de fuerza con el pie apoyado. En el ensayo de Bieler, la rodilla se movía entre los 90 grados de flexión y la extensión completa.
• Extensión de rodilla. Este ejercicio sentado divide opiniones porque preocupa la carga que supone para el injerto, y aquí se le añade peso. Perry y colaboradores repartieron al azar a 49 personas para entrenar los extensores de la rodilla sentadas o con el pie apoyado entre las semanas 8 y 14, y no encontraron diferencias en la laxitud de la rodilla ni en la función de la pierna. La guía de Aspetar pide a profesionales y pacientes que vigilen el dolor en la parte delantera de la rodilla y ajusten la carga.
• Curl femoral. Carga la parte de atrás de los muslos, y tu injerto puede decidir cuándo empieza (lo vemos más abajo).

En la extensión de rodilla importan el rango y la colocación en la máquina. El límite de Aspetar, de 90 a 45 grados de flexión de rodilla, se refiere a empezar en la semana 4, y los ensayos que cita avanzaron a ritmos distintos: uno, sin resistencia añadida, llegó a la rodilla estirada en la semana 6; otro mantuvo el límite hasta la semana 12. En su revisión de la biomecánica, Escamilla y colaboradores indican que la fuerza sobre el LCA disminuye cuando el rodillo se coloca más arriba en la espinilla, lejos del tobillo. Añaden que todavía no se sabe cuánta carga es la ideal para un injerto que está cicatrizando.

Cómo suele subir la carga

La regla de Bieler era sencilla: el peso subía cuando la persona podía hacer más repeticiones de las que marcaba el programa, y cada repetición era lenta y controlada. Se permitía el dolor, pero si pasaba de 5 en una escala de dolor, se reducía el rango o la carga.

Adams y colaboradores marcan el ritmo del trabajo con pesas mediante unas reglas sobre las molestias:

• Molestias en el calentamiento que desaparecen: se sigue en el mismo paso del programa.
• Molestias en el calentamiento que continúan, o que desaparecen y vuelven durante la sesión: dos días libres y se retrocede un paso.
• Molestias al día siguiente de levantar peso que no son musculares: un día libre y no se avanza.
• Sin molestias: se avanza un paso por semana, o según te indique el profesional que te atiende.

Son reglas de un solo centro, y tu fisioterapeuta puede usar otras. Si con las sesiones más duras la rodilla se resiente, en dolor o retroceso en la rehabilitación del LCA se explica en qué suelen diferenciarse las molestias normales de una señal que conviene comunicar.

Cuándo el injerto cambia el plan

Si el injerto se sacó de tus isquiotibiales, Adams y colaboradores empiezan el fortalecimiento de isquiotibiales con resistencia después de las 12 semanas, para dar tiempo a que cicatrice el tejido blando y limitar la irritación en la zona donante, el sitio del que se sacó el injerto. Otros cirujanos fijan otras fechas. Con un injerto de tendón rotuliano, los mismos autores advierten de una posible irritación en la parte delantera de la rodilla durante los ejercicios con resistencia, y tratan ese dolor si aparece. Las reparaciones de menisco y otros procedimientos añadidos también pueden cambiar los plazos de esta etapa, y esos límites los fija tu cirujano.

Qué suele decidir el siguiente paso

No hay una única prueba aceptada por todos. Los profesionales suelen fijarse en la hinchazón después de las sesiones más duras, en el dolor, en el rango de movimiento comparado con el de la otra rodilla y en si los movimientos se mantienen estables. Algunos centros miden la fuerza, y ahí entran los porcentajes de simetría entre las dos piernas. A partir de aquí, Adams y colaboradores siguen poniendo el énfasis en entrenar cada pierna por separado.

Algunas señales requieren avisar pronto al equipo que te atiende, sea cual sea la semana:

• una pantorrilla caliente, roja, hinchada o dolorosa;
• fiebre, o enrojecimiento que se extiende o secreción en la incisión;
• debilidad o entumecimiento nuevos en el pie;
• una rodilla bloqueada.

Dónde encaja la app

En ACL Recovery Tracker, una app gratuita de rehabilitación del LCA para iOS y Android, esta etapa es el nivel 4, «Fuerza en gimnasio: inicio», normalmente de las semanas 8 a 12. Tiene dos sesiones. «4a Gimnasio», recomendada una o dos veces por semana, incluye bicicleta estática, prensa de piernas, extensión de rodilla, curl femoral, hip thrust y elevaciones de talón con peso. «4b Accesorios en casa», recomendada dos veces por semana, incluye elevaciones de talón a una pierna, subidas de escalón con apoyo, puente de isquiotibiales a una pierna, peso muerto rumano con piernas semirrígidas, plancha lateral y equilibrio a una pierna. Los «Criterios de progresión» piden 15 repeticiones con la mitad de tu peso corporal en cada una de las tres máquinas, con las dos piernas a la vez, 20 puentes de isquiotibiales y 25 elevaciones de talón a una pierna. Esas cifras son del propio programa, no de los ensayos citados arriba, y eres tú quien las marca: la app no examina tu rodilla.

Puedes usarla para registrar el peso y las repeticiones de cada serie. La app te sugiere la carga siguiente, y la mantiene o la baja cuando registras más dolor, pero los números de tu fisioterapeuta van primero. Los pasos de la extensión de rodilla llegan hasta estirarla del todo, con el rodillo en los tobillos, así que cualquier rango o posición del rodillo que te hayan indicado sustituye a lo que dicen esos pasos. Con un injerto de isquiotibiales, la app marca el trabajo de carga de los isquiotibiales como «No recomendado hasta la semana 8», cuatro semanas antes que el plazo de Delaware citado arriba, y la fecha de tu cirujano va primero. Con una reparación de la raíz del menisco, el nivel 4 no empieza antes de la semana 9, y sus objetivos de isquiotibiales esperan hasta la semana 16.

Los pesos de estas semanas pueden parecerte pequeños comparados con lo que levantabas antes. Al músculo le quedan meses de trabajo por delante, y el número que marca la máquina importa menos que cómo amaneció la rodilla al día siguiente.