Rehabilitación del LCA en las semanas 4 a 6: ganar fuerza

Hacia las semanas 4 a 6 tras una reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA), la rehabilitación suele pasar de calmar la rodilla a fortalecerla. El trabajo se centra en la fuerza del muslo, en el control sobre una pierna y en lo que aún le falta de movimiento a la rodilla, a menudo con las primeras extensiones de rodilla sentado, en un rango limitado, desde más o menos la semana 4. El siguiente paso lo decide cómo está la rodilla más que la fecha, y eso suele valorarse por el dolor, la hinchazón y el rango de movimiento. Las indicaciones de tu cirujano y de tu fisioterapeuta van primero, y pueden diferir de lo que lees aquí según tu injerto o cualquier otra reparación.

Qué cambia hacia la semana 4

Las primeras semanas giran sobre todo en torno a tres cosas: que la rodilla se estire, que el cuádriceps (el músculo de la parte delantera del muslo) funcione y que baje la hinchazón. Si todo eso va bien encaminado, los programas empiezan a pedir más. Es un cambio de énfasis, no una fecha fija. Organizar la rehabilitación en fases a las que se entra por criterios es la estructura que expone Noyes’ Knee Disorders. Adams y colaboradores describen el mismo planteamiento en la progresión de la Universidad de Delaware: cada fase tiene sus hitos, y el paciente avanza cuando los cumple.

Los objetivos del principio no desaparecen. La extensión, sobre todo, se sigue vigilando. Adams y colaboradores citan un estudio en el que, cuatro semanas después de la operación, el 25,3% de los pacientes tenía más de 5 grados de diferencia en la extensión pasiva entre una rodilla y otra. Si la tuya es de las que aún no se estiran del todo, en por qué la rodilla no se estira se explica lo que suele hacerse.

Por qué ahora importa tanto el músculo

La debilidad de las primeras semanas es en parte un problema de señales: la rodilla hinchada hace que el cuádriceps responda menos, como se explica en la activación del cuádriceps tras la operación de LCA. Con el paso de las semanas, el tamaño del músculo cuenta cada vez más. Thomas y colaboradores examinaron con pruebas de imagen a 20 personas seis meses después de la reconstrucción. El cuádriceps de la pierna operada tenía una sección transversal alrededor de un 15% menor que el de la otra pierna, y ese tamaño explicaba una parte mayor de la pérdida de fuerza que la activación. Fue un estudio pequeño, sin grupo de comparación, y se centró en el sexto mes, no en la cuarta semana. Sus autores concluyen que a los pacientes puede beneficiarles, después de la cirugía, hacer ejercicios dirigidos al tamaño del músculo.

Esa es una de las razones por las que en esta etapa se piden series repetidas contra cierta resistencia, y no solo tensar el muslo. El músculo no recupera lo perdido en dos semanas: esto es el comienzo de un trabajo que dura meses. Lo que suele venir después se explica en la rehabilitación del LCA en las semanas 6 a 8.

Qué ejercicios suele haber en esta etapa

La lista exacta cambia de un programa a otro, pero la mayor parte de lo que aparece en esta etapa entra en tres grupos.

• Fuerza con el pie apoyado. Ejercicios con el pie en el suelo, como sentadillas parciales, puentes y elevaciones de talón. La guía de práctica clínica de Aspetar, de Kotsifaki y colaboradores, dice que combinar estos ejercicios con los que se hacen sentado (el punto siguiente) puede dar más fuerza de cuádriceps que hacer solo los primeros, sin que aumente la laxitud de la rodilla, es decir, su holgura.
• Extensiones de rodilla sentado. Consisten en estirar la rodilla con el pie libre, lo que los profesionales llaman trabajo en cadena cinética abierta.
• Equilibrio y control. Adams y colaboradores empiezan el trabajo de equilibrio y neuromuscular (ejercicios que entrenan cómo responden y se coordinan los músculos) en su fase intermedia, cuando la flexión está a 10 grados o menos de la de la otra rodilla y la fuerza del cuádriceps supera el 60% de la del otro lado. Incluye el equilibrio sobre una pierna con la rodilla ligeramente doblada.

El valor del trabajo de control se ha puesto a prueba directamente. En un ensayo aleatorizado con 74 personas, Risberg y colaboradores compararon seis meses de entrenamiento neuromuscular con el entrenamiento de fuerza tradicional. A los seis meses, el grupo neuromuscular refería mejor función de la rodilla, sin diferencias en fuerza ni en las pruebas de salto. A los dos años, la puntuación principal de la rodilla ya no difería, y cada programa tenía alguna ventaja: mejor función global y menos dolor durante la actividad tras el trabajo neuromuscular, e isquiotibiales más fuertes tras el de fuerza. Los autores concluyeron que un programa debería combinar ambos.

Extensión de rodilla sentado: por qué no hay acuerdo

Es el ejercicio en el que más discrepan las guías, porque preocupa la carga que puede suponer para el injerto.

• La guía de Aspetar dice que los pacientes pueden empezar estos ejercicios en un rango limitado, de 90 a 45 grados de flexión de rodilla, desde la cuarta semana, sin comprometer la estabilidad de la rodilla. Añade que hay que vigilar el dolor en la parte delantera de la rodilla y ajustar la carga, y que los injertos de isquiotibiales quizá sean más vulnerables a un comienzo temprano.
• La guía MOON, de Wright y colaboradores, no encontró evidencia suficiente sobre su seguridad antes de las seis semanas, y en esas semanas limita este trabajo a ejercicios de arco corto y con poca carga.
• Fukuda y colaboradores repartieron al azar a 49 personas con injerto de isquiotibiales para empezar en la semana 4, entre 45 y 90 grados, o en la semana 12. Los grupos no se diferenciaron en laxitud de la rodilla, dolor ni función. El cuádriceps recuperó fuerza más rápido con el inicio temprano, pero los autores consideraron que la diferencia, de alrededor de un 5%, no era clínicamente significativa.
• Un metaanálisis de Perriman y colaboradores, con diez ensayos, no halló diferencias en laxitud, fuerza ni función referida entre este tipo de ejercicio y el trabajo de cuádriceps con el pie apoyado, con evidencia de calidad baja a moderada.

Así que, si los plazos y el rango cambian de un programa a otro, es por razones legítimas. El que vale para ti es el que haya fijado tu fisioterapeuta, incluido cualquier límite por tu injerto.

Qué suele decidir el siguiente paso

No hay una única prueba aceptada por todos para dejar atrás esta etapa. Los profesionales se fijan en cosas como estas:

• Hinchazón. Una comprobación habitual es la prueba del barrido: el profesional desliza la mano por un lado de la rodilla para empujar el líquido hacia arriba y observa si se abulta el otro lado. Sturgill y colaboradores vieron que los fisioterapeutas que usaban una escala de cinco puntos para esta prueba coincidían de forma fiable.
• Rango de movimiento. La extensión comparada con la otra rodilla y hasta dónde ha llegado la flexión.
• Dolor. En reposo, durante las sesiones y después. Adams y colaboradores incluyen una regla práctica para el trabajo con peso: si al día siguiente hay molestias que no son musculares, toca un día libre y no se sube la carga.
• Control y fuerza. Si los movimientos se mantienen estables y, en algunos centros, una comparación medida de la fuerza.

Es frecuente que las molestias aumenten después de hacer más, y en dolor o retroceso en la rehabilitación del LCA se explica en qué suelen diferenciarse las molestias normales de una señal que conviene comunicar. Algunas señales requieren avisar pronto al equipo que te atiende, sea cual sea la semana:

• una pantorrilla caliente, roja, hinchada o dolorosa;
• fiebre, o enrojecimiento que se extiende o secreción en la incisión;
• debilidad o entumecimiento nuevos en el pie;
• una rodilla bloqueada.

Dónde encaja la app

En ACL Recovery Tracker, una app gratuita de rehabilitación del LCA para iOS y Android, esta etapa es el nivel 2, «Fortalecimiento progresivo», normalmente de las semanas 4 a 6. Su sesión principal, diaria, tiene por defecto tres rondas y seis ejercicios: elevaciones de talón a dos piernas, puente de glúteos a dos piernas, media sentadilla en pared, marcha con rodillas altas, abducción de cadera acostado de lado con banda y extensión de rodilla sentado. Para hacerlos basta con poco más que una silla, una pared y una banda elástica. Esas extensiones de rodilla se hacen sin peso añadido, pero los pasos del ejercicio estiran la rodilla hasta donde resulte cómodo, lo que va más allá de los 90 a 45 grados citados arriba; por eso, cualquier rango que fije tu fisioterapeuta va primero. Los «Criterios de progresión» piden un dolor de 3/10 como máximo, al menos 125 grados de flexión, extensión completa y ninguna hinchazón. Eres tú quien los marca: la app no examina tu rodilla. Puedes usarla para registrar cada ronda, tu flexión y tu extensión en grados y cualquier dolor, de modo que la decisión de avanzar parta de un registro. Los «Datos de la cirugía» pueden cambiar los plazos: con una reparación de la raíz o de una rotura compleja del menisco, por ejemplo, el nivel 2 no empieza antes de la semana 9.

Estas semanas pueden parecerte el primer entrenamiento de verdad tras un tiempo de espera prudente. Los ejercicios siguen siendo modestos y el músculo todavía va muy por detrás, algo esperable en este momento. Cómo responde tu rodilla a ellos le dice a tu fisioterapeuta más que la fecha del calendario.