Rééducation du LCA fondée sur les preuves : ce que c'est

En bref, une rééducation du ligament croisé antérieur (LCA) fondée sur les preuves réunit trois éléments : les meilleures données de recherche disponibles, le jugement clinique des professionnels qui vous soignent, et vos propres objectifs et votre situation. Cela ne veut pas dire que chaque exercice a fait ses preuves dans un essai. Pour la rééducation du LCA, la recherche est surtout de faible certitude. Les recommandations comblent donc les manques par l’accord de professionnels de santé expérimentés, et elles font progresser les patients selon ce que leur genou sait faire, et non selon la date. Votre chirurgien et votre kinésithérapeute appliquent tout cela à votre genou, et leur plan passe en premier. Cet article explique ce que recouvre cette étiquette et le poids qu’on peut lui accorder.

D’où vient l’expression

L’expression vient de la médecine. En 1996, dans un court éditorial du BMJ, Sackett et ses collègues ont défini la médecine fondée sur les preuves comme l’utilisation soigneuse et explicite des meilleures données actuelles pour décider des soins de chaque patient. Ils y voyaient trois ingrédients : la recherche issue d’études bien conçues, l’expertise qu’un professionnel acquiert par la pratique, et la situation et les préférences du patient lui-même. Selon leurs propres mots, ni la recherche ni l’expertise ne suffit « à elle seule ».

Deux idées de cet éditorial comptent pour la rééducation. D’abord, ce n’est pas une médecine appliquée comme une recette de cuisine. Une recommandation doit encore être adaptée à la personne que le professionnel a en face de lui, et c’est son expertise qui dit si une étude concerne vraiment cette personne. Ensuite, cette démarche ne se limite pas aux essais randomisés. Pour savoir si un traitement marche, l’essai, et mieux encore la revue systématique de plusieurs essais, apporte les preuves les plus solides. Faute d’essai, les auteurs conseillaient de prendre les meilleures preuves disponibles juste en dessous, plutôt que de s’arrêter là. La conduite après l’opération en donne un exemple : aucun essai n’a compté les accidents, alors la recherche mesure à la place la rapidité avec laquelle le pied atteint la pédale de frein, comme l’explique l’article sur la reprise de la conduite (en anglais).

Un programme peut donc être fondé sur les preuves et comporter malgré tout des éléments qu’aucun essai n’a testés. Ce qui le rend fondé sur les preuves, c’est la façon dont les choix sont faits : ouvertement, à partir des meilleures preuves qui existent, et en les adaptant au patient.

Ce que valent les preuves sur le LCA

Aujourd’hui, de nombreuses recommandations et revues de la littérature évaluent leurs preuves avec un système commun, appelé GRADE, décrit par Guyatt et ses collègues. Il classe les preuves selon quatre degrés de certitude, d’élevé à très faible. Une certitude élevée signifie qu’il est très peu probable que de nouvelles recherches changent ce que l’on pense de l’effet. Une certitude très faible signifie que toute estimation de l’effet est très incertaine. GRADE distingue aussi la solidité des preuves de la force d’une recommandation. Un groupe d’experts peut ainsi recommander quelque chose fermement sur des preuves faibles, ou prudemment sur des preuves solides, quand les bénéfices, les risques et les préférences des patients vont dans ce sens.

Pour la rééducation du LCA, le tableau est modeste. La synthèse OPTIKNEE, menée par Culvenor et ses collègues, a réuni 22 revues systématiques couvrant 142 essais, portant surtout sur des hommes. Elle conclut que les preuves sur la rééducation après une rupture du LCA ou une lésion du ménisque sont, dans l’ensemble, de faible niveau. Seuls quatre résultats atteignaient une certitude modérée :

• l’électrostimulation du quadriceps améliore la force du quadriceps ;
• les exercices en chaîne cinétique ouverte et en chaîne cinétique fermée (le pied libre, ou au contraire posé au sol ou sur un plateau) sont aussi efficaces les uns que les autres pour la force du quadriceps et la fonction perçue par le patient ;
• un programme structuré à domicile et une rééducation structurée en présentiel sont aussi efficaces l’un que l’autre pour la force et la fonction perçue par le patient ;
• une attelle portée après l’opération n’améliore ni la fonction ni la laxité du genou.

Les recommandations de pratique clinique de l’Aspetar, rédigées par Kotsifaki et ses collègues, ont appliqué la même méthode GRADE aux essais et aux revues systématiques pour établir leurs propres préconisations, et sont arrivées à un constat proche. Pour la plupart des volets de la rééducation, la certitude y est très faible. Il existe peu de preuves sur la quantité ou l’intensité d’exercice qui donne les meilleurs résultats, et aucune sur les critères de progression ou de fin de rééducation à retenir. La plupart des recommandations de ce texte ont été adoptées par accord entre professionnels experts. Ce n’est pas une faiblesse que le texte dissimule : c’est précisément ce que doivent faire des recommandations quand les essais n’ont pas été menés.

Sur quoi les recommandations s’accordent

Une certitude faible ne veut pas dire que tout se vaut. Andrade et ses collègues ont passé en revue les recommandations de pratique clinique sur la rééducation après reconstruction du LCA élaborées à partir d’une recherche systématique des preuves. Ils en ont trouvé six, et ont jugé leur qualité globale bonne ; deux dépassaient 80 % avec la grille d’évaluation de référence, AGREE II. Le domaine le moins bien noté était l’applicabilité, à 29 %, c’est-à-dire la facilité avec laquelle un professionnel peut mettre les conseils en pratique.

Sur le fond, ces recommandations convergeaient dans les grandes lignes :

• une mobilisation du genou dès l’opération ;
• un travail de la force et du contrôle neuromusculaire (la façon dont les muscles et les nerfs coordonnent la jambe) ;
• l’appui complet précoce, les exercices en chaîne ouverte comme en chaîne fermée, la cryothérapie et l’électrostimulation peuvent être utilisés, selon le patient ;
• les appareils de mobilisation passive continue (arthromoteurs) et les genouillères fonctionnelles ne sont pas recommandés.

Les recommandations néerlandaises de van Melick et ses collègues montrent comment un tel texte se construit. Un groupe pluridisciplinaire d’experts du LCA a passé en revue 90 études et les a complétées par son propre consensus. Le texte prévoit une phase de rééducation avant l’opération, puis trois phases après, chacune franchie sur critères : une batterie de tests de force et de saut, la qualité du mouvement et des tests psychologiques décident du moment où le patient passe de l’une à la suivante. Il recommande aussi que la rééducation se poursuive pendant 9 à 12 mois.

Pourquoi des critères plutôt qu’un calendrier

Si aucune étude n’a montré quels critères sont les meilleurs, pourquoi les recommandations y tiennent-elles autant ? Parce que l’autre option, avancer au fil des semaines, ignore ce que fait réellement le genou. À la douzième semaine, deux personnes peuvent avoir une force, un gonflement et un contrôle très différents. Avec des critères, la date ne suffit plus : un contrôle s’intercale avant l’étape suivante, plus exigeante. La façon dont les semaines et les critères s’articulent sur toute la récupération fait l’objet de l’article combien de temps dure la récupération après une opération du LCA.

Lues honnêtement, les recommandations disent ceci : la progression fondée sur des critères relève du consensus d’experts, bâti sur les preuves qui existent, tandis que les tests précis et les seuils à atteindre sont encore à l’étude. C’est l’une des raisons pour lesquelles deux kinés qui s’appuient tous deux sur les preuves peuvent utiliser des listes de critères un peu différentes.

Lire un programme d’un œil averti

Rien de tout cela ne vous dit si un programme donné convient à votre genou : c’est une question à voir avec votre kiné. Mais la recherche suggère quelques traits à repérer quand vous lisez la présentation d’un programme, que ce soit dans une brochure, sur un site ou dans une application :

• Il cite ses sources, pour qu’un professionnel puisse vérifier d’où viennent les conseils.
• Il fait progresser sur critères, les semaines habituelles servant de repère et non de barrière.
• Il laisse de la place au professionnel qui vous suit, pour adapter les exercices, leur dosage et le calendrier à votre opération et à vos progrès.
• Il dit ce qu’on ignore. Un programme qui présente chaque détail comme prouvé affirme plus que ce que la recherche permet.

La place de l’application

ACL Recovery Tracker, une application gratuite de rééducation du LCA pour iOS et Android, repose sur la même idée : dix niveaux, chacun avec ses semaines habituelles, et des « Critères de progression » à cocher pour passer au niveau suivant, du gonflement et de l’amplitude articulaire jusqu’à la force et aux tests de saut. C’est vous qui cochez ces critères, idéalement avec votre kiné ; l’application ne teste pas votre genou et ne décide pas que le moment est venu. Si vous renseignez les « Détails de l’opération », les notes qui en découlent renvoient à une liste « Sources » des protocoles publiés dont elles sont tirées. Vous pouvez vous servir de l’application pour tenir le relevé des séances, de la douleur et des mesures dont votre kiné a besoin pour appliquer les preuves à votre genou.

« Fondée sur les preuves » décrit une façon de prendre les décisions, pas la garantie que chaque étape a été démontrée. Pour la rééducation du LCA, cela veut dire un programme construit à partir du meilleur de preuves encore peu nombreuses, confronté à ce que votre genou sait faire, et ajusté par des professionnels qui peuvent l’examiner.