Qué es una rehabilitación del LCA basada en la evidencia

En pocas palabras, una rehabilitación del ligamento cruzado anterior (LCA) basada en la evidencia combina tres cosas: la mejor investigación disponible, el criterio clínico de quienes te tratan y tus propios objetivos y circunstancias. No significa que cada ejercicio se haya demostrado en un ensayo. La investigación sobre la rehabilitación del LCA es, en su mayor parte, de certeza baja, así que las guías cubren los huecos con el acuerdo de clínicos con experiencia. Y hacen avanzar a cada persona según lo que su rodilla es capaz de hacer, no según la fecha. Quienes aplican todo esto a tu rodilla son tu cirujano y tu fisioterapeuta, y su plan es lo primero. Este artículo explica qué quiere decir esa etiqueta y cuánto se puede confiar en ella.

De dónde viene la expresión

La expresión nace en la medicina. En 1996, en un breve editorial de la revista BMJ, Sackett y colaboradores definieron la medicina basada en la evidencia como el uso cuidadoso y explícito de la mejor evidencia disponible en ese momento para tomar decisiones sobre la atención de pacientes concretos. Le atribuían tres ingredientes: la investigación procedente de estudios bien diseñados, la experiencia que un clínico va ganando con la práctica, y la situación y las preferencias del propio paciente. En sus palabras, ni la investigación ni la experiencia «bastan por sí solas».

De aquel editorial hay dos ideas que importan para la rehabilitación. La primera es que no se trata de seguir recetas: una guía hay que ajustarla a la persona que el profesional tiene delante, y es la experiencia la que decide si un estudio se le puede aplicar o no. La segunda es que no se limita a los ensayos aleatorizados. Para saber si un tratamiento funciona, la evidencia más sólida es un ensayo, o mejor aún una revisión sistemática que reúna varios. Cuando no existe ningún ensayo, los autores aconsejaban recurrir a la siguiente mejor evidencia disponible, en vez de detenerse ahí. Volver a ponerse al volante después de la operación es un ejemplo: ningún ensayo ha contado accidentes, así que la investigación mide cuánto tarda el pie en llegar al pedal del freno, como se explica en el artículo sobre la vuelta al volante (en inglés).

Así que un programa puede estar basado en la evidencia y aun así incluir partes que ningún ensayo ha probado. Lo que lo hace basado en la evidencia es que las decisiones se toman de forma abierta, a partir de la mejor evidencia que hay, y se ajustan a cada paciente.

La solidez de la evidencia sobre el LCA

Hoy muchas guías y revisiones de la evidencia califican la evidencia en la que se basan con un sistema común llamado GRADE, que describieron Guyatt y colaboradores. GRADE ordena la evidencia en cuatro niveles de certeza, de alta a muy baja. Una certeza alta significa que es muy poco probable que nuevas investigaciones cambien lo que creemos sobre el efecto; una muy baja, que cualquier estimación del efecto es muy incierta. GRADE separa además la solidez de la evidencia de la fuerza de una recomendación. Por eso el panel que elabora una guía puede recomendar algo con firmeza aunque la evidencia sea débil, o con cautela aunque sea sólida, cuando los beneficios, los daños y las preferencias de los pacientes apuntan en esa dirección.

Aplicado a la rehabilitación del LCA, el panorama es modesto. La síntesis de evidencia OPTIKNEE, de Culvenor y colaboradores, reunió 22 revisiones sistemáticas que abarcaban 142 ensayos, hechos sobre todo con hombres. Su conclusión fue que el nivel general de la evidencia sobre la rehabilitación tras una rotura del LCA o del menisco era bajo. Solo cuatro resultados alcanzaron una certeza moderada:

• la electroestimulación del cuádriceps mejora la fuerza del cuádriceps;
• los ejercicios en cadena cinética abierta y en cadena cerrada (con el pie libre, o apoyado en el suelo o en una plataforma) tienen una eficacia parecida para la fuerza del cuádriceps y para la función que refieren los propios pacientes;
• un programa estructurado en casa y una rehabilitación estructurada presencial tienen una eficacia parecida para la fuerza y para la función que refieren los pacientes;
• una rodillera después de la operación no mejora la función ni la laxitud de la rodilla.

La guía de práctica clínica de Aspetar, que redactaron Kotsifaki y colaboradores, usó el mismo sistema GRADE para calificar ensayos y revisiones sistemáticas al elaborar sus propias recomendaciones, y llegó a una conclusión parecida. Encontró una certeza muy baja para la mayoría de los aspectos de la rehabilitación, poca evidencia sobre cuánto ejercicio, o con qué intensidad, da mejores resultados, y ninguna evidencia sobre qué criterios deberían usarse para avanzar de fase o para terminar la rehabilitación. La mayoría de sus recomendaciones salieron del acuerdo entre clínicos expertos. La guía no lo esconde como si fuera un punto débil: es justo lo que debe hacer una guía cuando los ensayos no se han hecho.

En qué coinciden las guías

Que la certeza sea baja no quiere decir que todo valga. Andrade y colaboradores revisaron las guías de práctica clínica sobre la rehabilitación tras la reconstrucción del LCA que se habían elaborado a partir de una búsqueda sistemática de la evidencia. Encontraron seis y calificaron su calidad global de buena; dos superaban el 80% en AGREE II, la herramienta de referencia para evaluar guías. El aspecto con la puntuación más baja fue la aplicabilidad, con un 29%, es decir, lo fácil que le resulta a un clínico llevar sus consejos a la práctica.

En cuanto al contenido, las guías coincidían, a grandes rasgos, en lo siguiente:

• empezar a mover la rodilla justo después de la operación;
• trabajar la fuerza y el control neuromuscular (lo bien que músculos y nervios coordinan la pierna);
• según el paciente, se pueden usar la carga completa temprana sobre la pierna, los ejercicios en cadena abierta y cerrada, la crioterapia (aplicar frío) y la electroestimulación;
• no se recomiendan las máquinas de movimiento pasivo continuo ni las rodilleras funcionales.

La guía neerlandesa de van Melick y colaboradores muestra cómo se construye un documento así. Un grupo de expertos en LCA de varias disciplinas revisó 90 estudios y los combinó con un consenso propio. Recomienda una fase de rehabilitación antes de la cirugía y tres fases después, y para superar cada una hay que cumplir unos criterios: una batería de pruebas de fuerza y de salto, la calidad del movimiento y unas pruebas psicológicas deciden cuándo pasa el paciente a la siguiente. También recomienda que la rehabilitación dure de 9 a 12 meses.

Por qué se avanza por criterios y no por fechas

Si ningún estudio ha demostrado qué criterios son los mejores, ¿por qué las guías insisten en ellos? Porque la alternativa, avanzar según la semana, pasa por alto lo que de verdad está haciendo la rodilla. Dos personas en la semana 12 pueden tener una fuerza, una hinchazón y un control muy distintos. Los criterios intercalan una comprobación entre el calendario y la etapa siguiente, que es más exigente. Cómo se combinan las semanas y los criterios a lo largo de toda la recuperación se explica en cuánto dura la recuperación del LCA.

Una lectura honesta de las guías es esta: avanzar por criterios es el consenso de los expertos, construido sobre la evidencia que existe, mientras que las pruebas concretas y sus valores de corte todavía se están definiendo. Es una de las razones por las que dos fisioterapeutas, ambos guiándose por la evidencia, pueden usar listas de comprobación algo distintas.

Cómo leer un programa de rehabilitación

Nada de esto te dice si un programa concreto le conviene a tu rodilla; eso hay que hablarlo con tu fisioterapeuta. Pero la investigación sí sugiere algunos rasgos en los que fijarse cuando leas sobre un programa, ya sea en un folleto, en una web o en una app:

• Que cite sus fuentes, para que un profesional de la salud pueda comprobar de dónde salen los consejos.
• Que avance por criterios y dé las semanas habituales como orientación, no como una barrera.
• Que deje margen al profesional que te trata para cambiar ejercicios, dosis y plazos según tu cirugía y tu evolución.
• Que diga lo que no se sabe. Un programa que presenta cada detalle como demostrado afirma más de lo que respalda la investigación.

Dónde encaja nuestra app

ACL Recovery Tracker, una app gratuita de rehabilitación del LCA para iOS y Android, parte de la misma idea: diez niveles con sus semanas habituales y, para subir de uno al siguiente, una lista de «Criterios de progresión» que va de la hinchazón y el rango de movimiento a la fuerza y las pruebas de salto. Esa lista la marcas tú, a ser posible junto a tu fisioterapeuta; la app no evalúa la rodilla ni decide que estés en condiciones de subir de nivel. Si añades los «Datos de la cirugía», las notas que aparecen enlazan con la lista de «Fuentes», donde están los protocolos publicados de los que proceden. Puedes usarla para llevar el registro de sesiones, dolor y mediciones que tu fisioterapeuta necesita para aplicar la evidencia a tu rodilla.

«Basada en la evidencia» describe cómo se toman las decisiones; no garantiza que cada paso esté demostrado. En la rehabilitación del LCA significa un programa construido con lo mejor de una evidencia escasa, contrastado con lo que tu rodilla puede hacer y ajustado por personas que pueden examinarla.