Neun Monate Kreuzband-Reha: wie du motiviert bleibst

Die Motivation in der Reha nach einer Kreuzbandplastik, also dem Ersatz des vorderen Kreuzbands (VKB), bricht selten auf einen Schlag ein. Meist wird sie in den langen mittleren Monaten allmählich dünner: Die Fortschritte der ersten Wochen werden langsamer, die Termine seltener, und die Rückkehr zum Sport ist noch weit weg. In Studien mit Menschen, die gerade durch diese Zeit gingen, gehörten ein gutes Verhältnis zum Physiotherapeuten und Rückhalt von Familie und Freunden zu dem, was am häufigsten als Hilfe genannt wurde. Das häufigste Hindernis war die Angst vor einer erneuten Verletzung. Und dafür, sich kurze Ziele zu setzen, gibt es einige, wenn auch dünne Belege.

Dein Programm und sein Tempo legen dein Chirurg und dein Physiotherapeut fest. In diesem Artikel geht es darum, was die Forschung über das Durchhalten herausgefunden hat, und nicht darum, was dein Knie gerade können sollte.

Warum die mittleren Monate am schwersten sind

Die niederländische Leitlinie für die klinische Praxis von van Melick und Kollegen empfiehlt, die Reha nach einer Kreuzbandplastik 9 bis 12 Monate lang fortzuführen. Die Phasen werden dabei nach Kriterien abgeschlossen, nicht nach dem Kalender. Das ist eine lange Zeit, um bei Übungen zu bleiben, deren Ergebnisse sich nur langsam zeigen. Wie sich diese Monate aufteilen, beschreibt ausführlich der Artikel Wie lange dauert die Genesung nach einer Kreuzband-OP?

Heijne und Kollegen haben zehn Patientinnen und Patienten zu ihrem ersten Jahr nach der Operation befragt. Am häufigsten beschrieben die Befragten Frust darüber, dass das Tempo der Reha und das, was die Reha für sie bedeutete, nicht zu ihren Erwartungen passten. Jede und jeder von ihnen fand zu einer von drei Arten, damit umzugehen. Die Autoren nennen sie going for it, being ambivalent und giving in, auf Deutsch etwa: voll dabei sein, hin- und hergerissen sein, nachgeben. Die Autoren sprachen sich für mehr Hilfe dabei aus, sich realistische Ziele zu setzen, und für eine Begleitung, die die ganze Reha über anhält und nicht nur am Anfang.

Auch die Unterstützung wird mit den Monaten weniger. Walker und Kollegen befragten 304 Erwachsene, deren Kreuzbandplastik ein bis zwanzig Jahre zurücklag. In den ersten drei Monaten war ein wöchentlicher Termin in der Physiotherapie oder bei einer anderen Fachkraft am häufigsten, angegeben von 38%. In den Monaten sechs bis neun war es ein monatlicher Termin, angegeben von 26%. Als Hilfe nannten die Befragten am häufigsten ein gutes Verhältnis zur behandelnden Fachkraft (84%), als Hindernis am häufigsten die Angst vor einer erneuten Verletzung (44%). Nur 43% waren auf ihr früheres sportliches Niveau zurückgekehrt. Eine Studie, die die Motivation über eine Kreuzband-Reha hinweg Monat für Monat gemessen hat, haben wir nicht gefunden. Das Tief in der Mitte ist also das, was Patienten beschreiben, und keine gemessene Kurve.

Was im Weg steht

Dieselbe Arbeitsgruppe hat in einer Übersichtsarbeit (Scoping Review) 71 Studien dazu zusammengetragen, wie Menschen an der Kreuzband-Reha teilnehmen und dabeibleiben. Als Hindernis oder als Hilfe nannten Patienten dort am häufigsten:

• das Verhältnis zum Physiotherapeuten;
• Familie und Freunde;
• die eigene Motivation;
• die Angst vor einer erneuten Verletzung;
• die Organisation und fehlende Zeit;
• den Vergleich mit anderen Patienten.

Um die Angst vor einer erneuten Verletzung geht es in einem eigenen Artikel: Angst vor einer erneuten Verletzung nach der Kreuzband-OP.

Auch der einzelne Tag spielt eine Rolle. Brewer und Kollegen baten 91 Menschen, in den ersten sechs Wochen nach der Kreuzbandplastik täglich Tagebuch zu führen: über Schmerzen, Stimmung, Stress und die Heimübungen, die sie gemacht hatten. Insgesamt war die Therapietreue hoch, und sie stieg im Lauf dieser Wochen, in denen die Zahl der verordneten Sätze sank. An Tagen mit mehr Stress oder schlechterer Stimmung wurden weniger Übungen gemacht. Eigenschaften wie Optimismus oder wie stark sich jemand als Sportler sah, sagten dagegen nicht voraus, wer die Übungen machte.

Außerhalb der Kreuzbandchirurgie sieht es ähnlich aus. Jack und Kollegen werteten 20 hochwertige Studien mit Physiotherapie-Patienten aus. Sie fanden starke Belege dafür, dass all diese Faktoren mit einer geringeren Therapietreue einhergingen: geringe Selbstwirksamkeit (das Vertrauen, das Verlangte schaffen zu können), Depression, Ängstlichkeit, wenig soziale Unterstützung, stärkere Schmerzen beim Üben und mehr wahrgenommene Hindernisse für das Training. Wenn die gedrückte Stimmung anhält oder über die Reha hinaus auf andere Bereiche übergreift, lohnt es sich, das in deiner Hausarztpraxis oder bei deinem Behandlungsteam anzusprechen. Eine gedrückte Stimmung gehört bei einer langen Genesung häufig dazu und ist kein Versagen.

Kleine Ziele und was die Studien sagen

Ein Ziel, das neun Monate entfernt liegt, taugt an einem Dienstagabend nicht als Kompass. Es in kürzere Ziele aufzuteilen, wurde zumindest in einer kontrollierten Studie mit verletzten Sportlern geprüft. Evans und Hardy teilten Sportler mit Verletzungen aller Art, nicht nur mit Kreuzbandrissen, per Los einer von drei Gruppen zu: einem fünfwöchigen Programm zur Zielsetzung, einem Programm zur sozialen Unterstützung oder keinem Programm. Die Gruppe mit der Zielsetzung gab eine signifikant bessere Therapietreue an als die beiden anderen und hatte die höchste Selbstwirksamkeit.

Die Belege sind dünn, und das sollte man offen sagen. Peek und Kollegen werteten 12 randomisierte Studien zu Maßnahmen aus, die Physiotherapie-Patienten helfen sollen, ihr Heimprogramm umzusetzen. Zielsetzung, schriftliche Übungsanleitungen, ein Aktivitätsmesser mit Rückmeldung und ein Verhaltensprogramm mit Auffrischungssitzungen zeigten alle Potenzial. Die Autoren kamen aber zu dem Schluss, dass die Daten noch nicht reichen, um eine dieser Maßnahmen zu empfehlen.

Kurze Ziele bringt die Reha ohnehin schon mit, denn ihre Phasen werden nach Kriterien abgeschlossen: ein Knie, das sich vollständig strecken lässt, ein normales Gangbild, ein Kraftziel, ein Hop-Test. Jedes erfüllte Kriterium ist ein echter Schritt und kein Trostpreis. Ob es erfüllt ist, bestätigt dein Physiotherapeut.

Was Aufzeichnungen bringen

Aufzuschreiben, was du gemacht hast, ist eine einfache Form der Selbstbeobachtung, und die Studien dazu sind klein. Lambert und Kollegen teilten 80 Menschen mit Beschwerden des Bewegungsapparats, die vier Wochen lang ein Heimprogramm machten, per Los zwei Gruppen zu. Die eine bekam ein Merkblatt auf Papier, die andere eine App mit denselben Übungen, dazu Telefonate und motivierende Textnachrichten. Die App-Gruppe gab eine etwas bessere Therapietreue an, 1,3 Punkte auf einer Skala mit 11 Punkten, und eine etwas bessere Funktion. Wie viel der Unterschied klinisch bedeutet, war nach Ansicht der Autoren unklar.

Mehr ist dabei nicht automatisch besser. Pizzari und Kollegen begleiteten 68 Menschen durch die ersten acht Wochen nach der Kreuzbandplastik und untersuchten ihre Knie nach 9 und nach 12 Monaten. Bei Patienten unter 30 ging mehr Heimtraining bei mehreren Messgrößen mit besseren Ergebnissen einher. Bei Patienten ab 30 war der Zusammenhang umgekehrt. Das Ziel ist also das Programm, das dein Physiotherapeut verordnet, in der Dosis, die er verordnet. Aufzeichnungen nützen am meisten als etwas, das du zu ihm mitbringst. Warum auch die Ruhetage zu dieser Dosis gehören, steht im Artikel Ruhetage in der Kreuzband-Reha. Was Studien darüber sagen, wie viel betreute Physiotherapie bringt, steht im Artikel Wie viel Physiotherapie brauchst du nach der Kreuzband-OP?

Welche Rolle die App spielt

ACL Recovery Tracker, eine kostenlose App für die Kreuzband-Reha für iOS und Android, teilt das Jahr in zehn Level ein, jedes mit eigenen Übungen und eigenen Aufstiegskriterien. Das nächste Ziel ist damit immer das Ende des aktuellen Levels und nicht Monat neun. So kannst du die langen mittleren Monate als eine Reihe abgeschlossener Wochen sehen. Der Bildschirm „Diese Woche“ zeigt, welche Trainingstage geplant waren und an welchen du trainiert hast. Erinnerungen kommen an den Tagen, die du als Trainingstage gewählt hast. Und unter „Mobilität messen“ hält das Mobilitätsprotokoll deine Knieextension (Strecken) und Knieflexion (Beugen) in Grad fest, neben dem Referenzwert des gesunden Beins. So zeigt sich auch eine Veränderung, die zu langsam ist, um sie zu spüren. Die Aufstiegskriterien hakst du selbst ab. Ob ein Level geschafft ist, entscheidet weiterhin dein Physiotherapeut.

Neun Monate sind lang, und in den Interviews und Befragungen oben war Frust über das Tempo verbreitet. Die Forschung legt nahe, dass Menschen diese Wochen weniger mit Willenskraft durchstehen als mit Unterstützung, mit Zielen, die nah genug sind, um sie zu erreichen, und mit der Möglichkeit zu sehen, dass sich das Knie tatsächlich verändert.