Cómo mantener la motivación en la rehabilitación del LCA

En pocas palabras: la motivación en la rehabilitación del ligamento cruzado anterior (LCA) casi nunca se pierde de golpe. Lo habitual es que se vaya desgastando en los largos meses del medio, cuando los avances del principio se frenan, las citas se espacian y la vuelta al deporte todavía queda lejos. En los estudios con personas que pasaban por ello, una buena relación con el fisioterapeuta y el apoyo de familiares y amigos estuvieron entre lo que más se citó como ayuda, y el miedo a una nueva lesión fue el obstáculo más frecuente. Fijarse metas cortas tiene algo de evidencia a su favor, aunque escasa.

Tu programa y su ritmo los marcan tu cirujano y tu fisioterapeuta. Este artículo trata de lo que ha encontrado la investigación sobre cómo sostener ese programa en el tiempo, no de lo que debería estar haciendo tu rodilla.

Por qué los meses intermedios son los más difíciles

La guía de práctica clínica neerlandesa de van Melick y colaboradores recomienda que la rehabilitación tras una reconstrucción del LCA dure entre 9 y 12 meses, y que se pase de una fase a otra según criterios, no según fechas. Es mucho tiempo para mantener unos ejercicios cuyos resultados se notan despacio. Cómo se reparten esos meses se explica con más detalle en cuánto dura la recuperación del LCA.

Heijne y colaboradores entrevistaron a diez pacientes sobre su primer año después de la operación. La frustración que más describieron fue que el ritmo de la rehabilitación, y lo que implicaba para ellos, no se parecía a lo que esperaban. Cada paciente acabó adoptando una de tres maneras de llevarlo, que los autores llamaron «darlo todo», «ambivalencia» y «rendirse» (going for it, being ambivalent, giving in). Los propios autores pidieron más ayuda para fijar metas realistas y un acompañamiento que dure toda la rehabilitación, no solo el principio.

Además, el apoyo se va reduciendo con los meses. Walker y colaboradores encuestaron a 304 adultos que se habían operado entre uno y veinte años antes. En los tres primeros meses, lo más habitual era ver al fisioterapeuta u otro profesional una vez por semana, como indicó el 38%; entre los meses seis y nueve, lo más habitual pasó a ser una vez al mes, como indicó el 26%. La ayuda que más se citó fue una buena relación con ese profesional (el 84%), y el obstáculo más frecuente, el miedo a una nueva lesión (el 44%). Solo el 43% había vuelto a su nivel deportivo anterior.

No hemos encontrado ningún estudio que haya medido la motivación mes a mes a lo largo de una rehabilitación del LCA. Ese bajón de los meses intermedios es, por tanto, lo que cuentan los pacientes, no una curva medida.

Qué hace más difícil seguir

Una revisión de alcance del mismo grupo, es decir, una revisión que recoge lo publicado sobre un tema, reunió 71 estudios sobre la participación en la rehabilitación del LCA y el cumplimiento del programa. Lo que más mencionaban los pacientes, como obstáculo o como ayuda, fue:

• la relación con el fisioterapeuta;
• la familia y los amigos;
• su propia motivación;
• el miedo a una nueva lesión;
• la organización y la falta de tiempo;
• compararse con otros pacientes.

El miedo a una nueva lesión tiene un artículo propio: el miedo a volver a lesionarse tras la operación de LCA.

También cuenta cómo va cada día. Brewer y colaboradores pidieron a 91 personas que llevaran un diario durante las seis primeras semanas tras la reconstrucción, y que anotaran cada día el dolor, el estado de ánimo, el estrés y los ejercicios que hacían en casa. En conjunto, el cumplimiento fue alto, y aumentó a lo largo de esas semanas, durante las cuales se redujo el número de series prescritas. Los días con más estrés o peor ánimo se hacían menos ejercicios. En cambio, rasgos como el optimismo, o hasta qué punto alguien se veía a sí mismo como deportista, no permitían prever quién los haría.

Fuera de la cirugía del LCA, el panorama es parecido. Jack y colaboradores revisaron 20 estudios de alta calidad con pacientes de fisioterapia y encontraron evidencia sólida de que varios factores se asociaban con un peor cumplimiento: una baja autoeficacia (poca confianza en poder hacer lo que se te pide), la depresión, la ansiedad, el poco apoyo social, más dolor durante el ejercicio y percibir más obstáculos para hacerlo.

Si el bajo estado de ánimo se prolonga, o se nota también fuera de la rehabilitación, vale la pena comentarlo con tu médico de familia o con el equipo que te atiende. Es algo frecuente en una recuperación larga, no un fracaso tuyo.

Metas pequeñas: qué dice la evidencia

Una meta que está a nueve meses queda demasiado lejos para guiarse por ella un martes cualquiera por la tarde. Dividirla en metas más cortas, al menos, se ha puesto a prueba en un ensayo con deportistas lesionados. Evans y Hardy repartieron al azar a deportistas con lesiones de todo tipo, no solo roturas del LCA, entre tres grupos: un programa de cinco semanas para fijar metas, un programa de apoyo social o ningún programa. El grupo de las metas refirió un cumplimiento significativamente mejor que los otros dos y fue el que tuvo la autoeficacia más alta.

Conviene decirlo con claridad: la evidencia es escasa. Peek y colaboradores revisaron 12 ensayos aleatorizados sobre distintas formas de ayudar a los pacientes de fisioterapia a cumplir su programa en casa. La fijación de metas, las instrucciones de los ejercicios por escrito, un medidor de actividad con retroalimentación y un programa conductual con sesiones de refuerzo mostraron potencial, pero los autores concluyeron que todavía no había datos suficientes para recomendar ninguno.

La propia rehabilitación ya está organizada en metas cortas, porque las fases se superan por criterios: que la rodilla se estire del todo, caminar con normalidad, alcanzar un objetivo de fuerza, superar una prueba de salto. Cada criterio cumplido es un paso de verdad, no un premio de consolación, y quien confirma que se ha cumplido es tu fisioterapeuta.

Llevar un registro

Apuntar lo que has hecho es una forma sencilla de autorregistro, y los ensayos que lo han estudiado son pequeños. Lambert y colaboradores repartieron al azar a 80 personas con problemas musculoesqueléticos que seguían un programa en casa de cuatro semanas: unas recibieron una hoja impresa, y otras, una app con los mismos ejercicios, llamadas telefónicas y mensajes de texto para motivarlas. El grupo de la app refirió un cumplimiento algo mejor, de 1,3 puntos en una escala de 11, y una función algo mejor. Los autores señalaron que no estaba claro si esa diferencia tenía importancia clínica.

Hacer más tampoco es siempre mejor. Pizzari y colaboradores siguieron a 68 personas durante las ocho primeras semanas tras la reconstrucción y evaluaron sus rodillas a los 9 y a los 12 meses. En los menores de 30 años, hacer más ejercicios en casa se asoció con mejores resultados en varias medidas. En los de 30 años o más, la relación fue la contraria.

El objetivo es el programa que te prescribe tu fisioterapeuta, con la dosis que te indica, y un registro sirve sobre todo para llevárselo a la consulta. Por qué los días de descanso forman parte de esa dosis se explica en los días de descanso en la rehabilitación del LCA. Lo que dicen los estudios sobre cuánto ayuda la fisioterapia supervisada está en cuánta fisioterapia necesitas tras la operación de LCA.

Dónde encaja la app

ACL Recovery Tracker, una app gratuita de rehabilitación del LCA para iOS y Android, divide el año en diez niveles, cada uno con sus propios ejercicios y su lista de «Criterios de progresión». Así, la siguiente meta es siempre terminar el nivel en el que estás, no llegar al mes nueve. Puedes usarla para ver esos largos meses del medio como una serie de semanas terminadas: la pantalla «Esta semana» muestra qué días de entrenamiento estaban previstos y cuáles hiciste, los recordatorios llegan los días que elegiste para entrenar, y el registro de movilidad guarda la extensión y la flexión de la rodilla en grados junto a la «Referencia de la pierna sana». De ese modo, un cambio demasiado lento para notarlo se ve igualmente. La lista de criterios la marcas tú; decidir si un nivel está superado sigue siendo cosa de tu fisioterapeuta.

Nueve meses son mucho tiempo, y en las entrevistas y encuestas que hemos visto la frustración con su ritmo era frecuente. La investigación apunta a que esas semanas se superan menos a fuerza de voluntad que gracias al apoyo, a unas metas lo bastante cercanas para alcanzarlas y a poder ver que la rodilla, de verdad, está cambiando.