¿Cuánta fisioterapia necesitas tras la operación de LCA?

La fisioterapia después de una reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) es la parte del tratamiento que haces tú, y también la parte a la que nadie pone una cifra de antemano. Hay quien sale del hospital con una cita semanal reservada para los seis meses siguientes, y hay quien recibe cuatro citas y una hoja de ejercicios. Las dos situaciones son reales. Y lo que dice la investigación sobre cuál de las dos deja mejor la rodilla es más interesante, y más tranquilizador, de lo que esa diferencia hace pensar.

Cuánta fisioterapia necesita tu rodilla en concreto es una pregunta para tu cirujano y tu fisioterapeuta. Ellos pueden ver la rodilla, saben qué se le hizo, y su plan va primero. Todo lo que sigue es lo que encontraron los estudios en grupos de pacientes, no una recomendación para nadie en particular.

Qué se entiende aquí por fisioterapia

Con la palabra «fisioterapia» se nombran dos cosas distintas, y separarlas hace que la evidencia se entienda mucho mejor.

La primera es el contacto supervisado: las citas en una clínica, donde alguien mide la rodilla, te ve moverte, añade carga y decide qué cambia. La segunda es el programa de ejercicios que haces entre esas citas, en casa o en un gimnasio. Casi todo el trabajo real está en esta segunda parte. Incluso en un programa con buen acompañamiento, una hora a la semana en la clínica es una pequeña fracción del tiempo que llevan los propios ejercicios.

Sobre cómo se organiza el programa apenas hay discusión. La rehabilitación tras esta operación se divide en fases, con criterios para pasar de una a otra. Es la estructura que se expone con detalle en Noyes’ Knee Disorders y en la guía de consenso de van Melick y colaboradores. Esta guía describe una fase de prehabilitación antes de la cirugía y, después, tres fases basadas en criterios: una centrada en los déficits, otra de entrenamiento específico del deporte y la vuelta a la competición. Lo que varía de un paciente a otro, por lo general, no es el contenido sino la supervisión: cada cuánto tiempo otra persona revisa la rodilla y decide cuál es el siguiente paso.

Más supervisión o menos: qué muestran los ensayos

Esto se ha comprobado de forma directa. Grant y colaboradores repartieron al azar a 145 pacientes, antes de la operación, entre dos programas para los tres primeros meses después de la reconstrucción: uno supervisado por fisioterapeutas, de unas diecisiete sesiones, y otro sobre todo en casa, de unas cuatro. El grupo de casa no salió peor parado. En rango de movimiento, el programa con mínima supervisión obtuvo resultados al menos igual de buenos. Grant y Mohtadi volvieron a revisar a esos mismos pacientes entre dos y cuatro años después y, de nuevo, no encontraron ninguna ventaja para el grupo más supervisado.

Gamble y colaboradores reunieron los ensayos que han estudiado esta cuestión: siete artículos que recogían seis ensayos controlados aleatorizados, con 353 pacientes en total. Concluyeron, aunque la evidencia es incierta, que la rehabilitación intensiva supervisada no es superior a una rehabilitación con menos supervisión en deportistas tras una reconstrucción del LCA. Eso no quiere decir que, para ellos, la supervisión no sirva para nada: lo que recomendaron es que el clínico tome la decisión junto con el paciente, poniendo en la balanza la evidencia y también las preferencias y la situación de esa persona.

La guía de práctica clínica de Aspetar de 2023 hizo la misma lectura de los estudios. Su revisión no encontró diferencias entre los programas supervisados y los no supervisados en laxitud de la rodilla, función percibida por el propio paciente, resultados funcionales, fuerza ni atrofia muscular. La guía acepta que un programa sin supervisión puede ser lo que necesitan algunos pacientes, siempre que el programa esté adaptado a cada uno y se les vigile por si aparecen problemas. Señala además algo importante: lo poco que se sabe sobre la dosis. Hay muy poca evidencia sobre la relación entre el volumen o la intensidad del ejercicio y el resultado.

Hay un matiz que conviene no perder de vista. Khubzan y Alhomayani revisaron doce estudios que comparaban protocolos en casa con protocolos supervisados, y combinaron los datos de siete de ellos. Los resultados funcionales y los que refieren los propios pacientes salieron, en general, comparables, pero los grupos supervisados consiguieron más fuerza en los isquiotibiales. «Igual de bueno en conjunto» no es lo mismo que «idéntico en todo».

Cuánta fisioterapia se hace en realidad

Al menos en Estados Unidos, se hace menos de lo que dan por hecho los protocolos. Rosenberg y colaboradores revisaron los registros de seguros médicos de pacientes de 14 a 64 años operados de reconstrucción del LCA entre 2017 y 2020. La mayoría empezó: el 88,1% hizo algo de rehabilitación supervisada. Pero solo el 55% seguía haciéndola pasados los tres meses, y solo el 17% pasados los seis. Eso queda muy lejos de las últimas fases de un programa basado en criterios: el entrenamiento específico del deporte y la vuelta a la competición. Las mujeres y los pacientes más jóvenes la usaron más, y el uso variaba según la región.

Si eso tiene consecuencias es una cuestión realmente abierta. Una revisión sistemática de Fausett, Reid y Larmer examinó más de mil estudios, incluyó quince y concluyó que no está claro que la cantidad y la duración del tratamiento de fisioterapia influyan de forma relevante en los resultados. En sentido contrario, una revisión más reciente de Suits, Ahart y Humes encontró tendencias hacia más fuerza, mejores resultados en las pruebas de rendimiento y mejores resultados según los propios pacientes cuando la rehabilitación supervisada duraba más. Son tendencias, basadas en pocos estudios, y no un efecto demostrado.

Dicho con honestidad: nadie puede decirte cuál es el número adecuado de citas, y los estudios que han intentado encontrarlo no lo han conseguido.

Lo que parece pesar más que el número de sesiones

Si el número de citas no es lo que marca la diferencia, es plausible que otras cosas sí lo sean.

• Que el programa se base en criterios. Tanto el consenso de van Melick como la guía de Aspetar organizan la progresión según lo que la rodilla es capaz de hacer —rango de movimiento, hinchazón, fuerza, calidad del movimiento— y no según el número de semana.
• Que se mida algo. Un plan que no está produciendo cambios solo se ve si alguien va registrando la extensión, la flexión, la hinchazón y la fuerza a lo largo del tiempo.
• Que el trabajo se haga de verdad. Brewer y colaboradores siguieron día a día, durante las seis primeras semanas tras la reconstrucción, si los pacientes completaban sus ejercicios en casa. Vieron que en el cumplimiento influían el dolor y factores psicológicos, y apuntaron que la simple cantidad de ejercicios prescritos podría influir por sí misma en que se hagan o no. Lo que se sabe sobre cómo mantener el trabajo en casa a lo largo de los meses está en cómo mantener la motivación en la rehabilitación del LCA.
• Que alguien esté atento a los problemas. Esta es la parte que un programa en casa no puede sustituir por sí solo. Las señales de alarma habituales tras esta operación son una pantorrilla caliente, roja, hinchada o dolorosa; fiebre con enrojecimiento o secreción en la incisión; debilidad o entumecimiento nuevos en el pie; y una rodilla que se bloquea. Cualquiera de ellas significa ponerse en contacto ese mismo día con tu equipo quirúrgico, tu médico de familia o un servicio de urgencias, como indica el servicio de salud británico (NHS).

Hay algo más que conviene decir con claridad a quien tenga un acceso limitado a las sesiones supervisadas por el coste, la distancia o una lista de espera: con la evidencia que acabamos de ver, no se ha demostrado que ese límite decida el resultado. En lugar de un número fijo, lo que recomendaron Gamble y colaboradores fue una decisión compartida, en la que el clínico aporta lo que respalda la evidencia y el paciente aporta su situación.

Dónde encaja la app

La parte de casa es donde llevar un registro tiene sentido, porque es la parte que nadie más ve. En nuestra app gratuita de rehabilitación del LCA para iPhone y Android, cada nivel, del 1 al 10, tiene sus propios «Objetivos», «Ejercicios» y «Criterios de progresión», y la pantalla «Esta semana» muestra qué días de entrenamiento están previstos y cuáles se han hecho. Entre cita y cita puedes registrar el dolor —dónde se localiza y cuándo aparece— y la extensión y la flexión de la rodilla en grados. Así, cuando sí ves a tu fisioterapeuta, la conversación parte de lo que pasó de verdad y no de lo que recuerdas. Decidir si ya puedes pasar al siguiente nivel sigue siendo cosa de tu fisioterapeuta, y la propia app lo dice.

Detrás de esta pregunta suele estar el miedo a que tener pocas citas te cueste la rodilla. Según los ensayos, no se ha demostrado que la diferencia entre cuatro sesiones y diecisiete tenga ese efecto. Lo que la evidencia no justifica es saltarse el trabajo en sí: los plazos que se describen en cuánto dura la recuperación del LCA son largos, te supervise quien te supervise, y lo que llena ese tiempo son los ejercicios.