Wie viel Physiotherapie brauchst du nach der Kreuzband-OP?

Physiotherapie nach einer Kreuzbandplastik, also dem Ersatz des vorderen Kreuzbands (VKB), ist der Teil der Behandlung, den du selbst leistest. Und es ist der Teil, für den dir vorher niemand eine Zahl nennt. Manche verlassen das Krankenhaus mit einem wöchentlichen Termin für die nächsten sechs Monate, andere bekommen vier Termine und ein Blatt mit Übungen. Beides kommt vor. Welcher der beiden Wege zu einem besseren Knie führt, ist untersucht worden, und die Ergebnisse sind aufschlussreicher und beruhigender, als der große Unterschied zwischen beiden vermuten lässt.

Wie viel dein eigenes Knie braucht, ist eine Frage für deinen Chirurgen und deinen Physiotherapeuten. Sie sehen das Knie, sie wissen, was bei der Operation gemacht wurde, und ihr Plan hat Vorrang. Alles Weitere hier beschreibt, was Studien bei Gruppen von Patienten herausgefunden haben. Eine Empfehlung für einen bestimmten Menschen ist es nicht.

Was hier mit „Physiotherapie“ gemeint ist

Unter dem Wort laufen zwei verschiedene Dinge. Wer sie auseinanderhält, versteht die Studien viel leichter.

Das eine ist die betreute Therapie: Termine in einer Praxis, bei denen jemand das Knie misst, dir beim Bewegen zuschaut, die Belastung steigert und entscheidet, was sich ändert. Das andere ist das Übungsprogramm, das du zwischen diesen Terminen machst, zu Hause oder im Fitnessstudio. Fast die gesamte eigentliche Arbeit steckt im zweiten Teil. Selbst in einem gut betreuten Programm ist eine Stunde pro Woche in der Praxis nur ein kleiner Bruchteil der Zeit, die die Übungen selbst kosten.

Wie das Programm aufgebaut ist, darüber gibt es kaum Streit. Die Reha nach dieser Operation ist in Phasen gegliedert, und für den Wechsel von einer Phase in die nächste gibt es Kriterien. Ausführlich beschrieben ist dieser Aufbau im Fachbuch Noyes’ Knee Disorders und in der Konsensus-Leitlinie von van Melick und Kollegen. Die Leitlinie nennt eine Vorbereitungsphase vor der Operation, die Prähabilitation, und drei kriterienbasierte Phasen danach: eine Phase, die an den bestehenden Einschränkungen ansetzt, das sportartspezifische Training und die Rückkehr zum Sport. Was sich von einem Patienten zum nächsten unterscheidet, ist meist nicht der Inhalt, sondern die Betreuung: wie oft jemand anderes auf das Knie schaut und entscheidet, wie es weitergeht.

Mehr Betreuung oder weniger: der direkte Vergleich

Genau das wurde direkt untersucht. Grant und Kollegen teilten 145 Patienten noch vor der Operation per Los einer von zwei Gruppen zu. Verglichen wurden die ersten drei Monate nach der Kreuzbandplastik. Die eine Gruppe bekam ein physiotherapeutisch betreutes Programm mit etwa siebzehn Terminen, die andere trainierte überwiegend zu Hause und hatte etwa vier. Die Heimgruppe schnitt nicht schlechter ab, beim Bewegungsumfang war das Programm mit wenig Betreuung mindestens genauso gut. Zwei bis vier Jahre später untersuchten Grant und Mohtadi dieselben Patienten noch einmal und fanden wieder keinen Vorteil für die stärker betreute Gruppe.

Gamble und Kollegen haben die Studien zu dieser Frage zusammengefasst: sieben Artikel, die über sechs randomisierte kontrollierte Studien berichten, mit insgesamt 353 Patienten. Ihr Ergebnis, bei unsicherer Datenlage: Für Sportlerinnen und Sportler nach einer VKB-Plastik ist eine intensiv betreute Reha einer weniger betreuten nicht überlegen. Daraus folgerten sie nicht, dass Betreuung sinnlos sei. Sie empfahlen, dass die Behandelnden gemeinsam mit dem Patienten entscheiden und dabei die Studienlage zusammen mit seinen Wünschen und Lebensumständen abwägen.

Die klinische Leitlinie von Aspetar aus dem Jahr 2023 kommt bei der Auswertung der Literatur zum selben Schluss. Ihre Auswertung fand keinen Unterschied zwischen betreuten und nicht betreuten Programmen, weder beim Spiel im Kniegelenk (Laxität) noch bei der selbst eingeschätzten Funktion, den funktionellen Ergebnissen, der Kraft oder dem Muskelabbau. Die Leitlinie erkennt an, dass ein Programm ohne Betreuung für manche Patienten das Richtige sein kann. Voraussetzung ist, dass es auf sie zugeschnitten ist und sie auf Probleme hin beobachtet werden. Wichtig ist auch ihr Hinweis, wie wenig man über die Dosis weiß: Wie die Menge oder die Intensität des Trainings mit dem Ergebnis zusammenhängt, dazu gibt es kaum Belege.

Eine Einschränkung gehört allerdings dazu. Khubzan und Alhomayani haben zwölf Studien ausgewertet, die Heimprogramme mit betreuten Programmen verglichen, und sieben davon rechnerisch zusammengefasst. Bei den funktionellen Ergebnissen und der Selbsteinschätzung der Patienten lagen beide Seiten weitgehend gleichauf. Bei der Kraft der Beinbeuger schnitten die betreuten Gruppen aber besser ab. „Insgesamt genauso gut“ heißt eben nicht „in allem gleich“.

Wie viel Physiotherapie Patienten tatsächlich bekommen

Zumindest in den USA ist es weniger, als die Reha-Protokolle vorsehen. Rosenberg und Kollegen haben Versicherungsdaten von Patienten zwischen 14 und 64 Jahren ausgewertet, die zwischen 2017 und 2020 eine Kreuzbandplastik bekommen hatten. Angefangen haben die meisten: 88,1% nahmen zumindest einige betreute Reha-Termine wahr. Über drei Monate hinaus waren es aber nur noch 55%, über sechs Monate hinaus nur noch 17%. Das reicht bei Weitem nicht bis in die späten Phasen eines kriterienbasierten Programms, also das sportartspezifische Training und die Rückkehr zum Sport. Frauen und jüngere Patienten nahmen mehr Reha in Anspruch, und von Region zu Region fiel das unterschiedlich aus.

Ob das eine Rolle spielt, ist wirklich offen. Fausett, Reid und Larmer haben in einer systematischen Übersichtsarbeit mehr als tausend Studien gesichtet und fünfzehn davon einbezogen. Ihr Fazit: Es ist unklar, ob Menge und Dauer der Physiotherapie das Ergebnis nennenswert beeinflussen. In die andere Richtung weist eine neuere Übersichtsarbeit von Suits, Ahart und Humes. Sie fand bei längerer betreuter Reha Tendenzen zu mehr Kraft, besseren Ergebnissen in Leistungstests und besseren Selbsteinschätzungen der Patienten. Es sind aber Tendenzen auf schmaler Datengrundlage und kein nachgewiesener Effekt.

Ehrlich zusammengefasst: Niemand kann dir die richtige Zahl an Terminen nennen. Die Studien, die nach ihr gesucht haben, haben keine gefunden.

Was offenbar wichtiger ist als die Zahl der Termine

Wenn die Zahl der Termine nicht der entscheidende Hebel ist, liegt es nahe, dass andere Dinge den Ausschlag geben.

• Ob das Programm kriterienbasiert ist. Bei van Melicks Konsensus wie bei der Aspetar-Leitlinie hängt das Weiterkommen davon ab, was das Knie kann – Bewegungsumfang, Schwellung, Kraft, Qualität der Bewegung –, und nicht davon, in welcher Woche nach der Operation man gerade ist.
• Ob überhaupt gemessen wird. Dass ein Plan nichts verändert, fällt nur auf, wenn jemand Streckung, Beugung, Schwellung und Kraft im Verlauf festhält.
• Ob die Übungen wirklich gemacht werden. Brewer und Kollegen haben in den ersten sechs Wochen nach der Kreuzbandplastik täglich erfasst, ob die Patienten ihre Heimübungen machten. Wie konsequent sie dranblieben, wurde von Schmerzen und von psychischen Faktoren beeinflusst. Die Autoren vermuteten außerdem, dass schon die bloße Zahl der verordneten Übungen beeinflussen könnte, ob sie gemacht werden. Was darüber bekannt ist, wie man über die Monate an den Heimübungen dranbleibt, steht in motiviert bleiben in der Kreuzband-Reha.
• Ob jemand auf Probleme achtet. Das kann ein Heimprogramm allein nicht ersetzen. Die üblichen Warnzeichen nach dieser Operation sind: eine Wade, die heiß, rot, geschwollen oder schmerzhaft ist; Fieber, wenn die Operationswunde dazu gerötet ist oder nässt; neue Schwäche oder Taubheit im Fuß; ein Knie, das blockiert. Bei diesen Zeichen heißt es nach Angaben des britischen Gesundheitsdienstes NHS: noch am selben Tag dein OP-Team, deine Hausarztpraxis oder einen ärztlichen Notdienst kontaktieren.

Noch etwas, ganz offen gesagt, für alle, die wegen der Kosten, der Entfernung oder einer Warteliste nur eingeschränkt zu betreuten Terminen kommen: Nach den oben genannten Studien ist nicht belegt, dass diese Einschränkung über das Ergebnis entscheidet. Statt einer festen Zahl empfahlen Gamble und Kollegen eine gemeinsame Entscheidung. Die Behandelnden bringen ein, was die Studienlage stützt, die Patienten ihre Lebensumstände.

Welche Rolle die App spielt

Gerade beim Teil zu Hause lohnt es sich, Buch zu führen, denn ihn sieht sonst niemand. In unserer kostenlosen App für die Kreuzband-Reha auf iPhone und Android hat jedes der Level 1 bis 10 eigene Ziele, Übungen und Aufstiegskriterien. Der Bildschirm „Diese Woche“ zeigt, welche Trainingstage geplant sind und an welchen du trainiert hast. Zwischen den Terminen kannst du unter „Schmerzen erfassen“ deine Schmerzen festhalten, mit dem Schmerzort und dem Moment, in dem sie aufgetreten sind, und unter „Mobilität messen“ die Knieextension (Strecken) und die Knieflexion (Beugen) in Grad eintragen. So beginnt das Gespräch beim nächsten Termin in der Physiotherapie bei dem, was wirklich passiert ist, und nicht bei dem, woran du dich erinnerst. Ob du für das nächste Level bereit bist, entscheidet trotzdem dein Physiotherapeut, und darauf weist auch die App hin.

Hinter der Frage steckt meist die Angst, dass zu wenige Termine dich dein Knie kosten. Die randomisierten Studien haben nicht gezeigt, dass vier statt siebzehn Termine diese Folge haben. Einen Freibrief, die eigentliche Arbeit auszulassen, geben die Studien aber nicht. Der Zeitraum, den der Artikel Wie lange dauert die Genesung nach einer Kreuzband-OP? beschreibt, ist lang, ganz gleich, wer dabei zuschaut. Ausgefüllt wird er von den Übungen.