Скільки потрібно фізичної терапії після операції на ПХЗ?

Фізична терапія після пластики передньої хрестоподібної зв’язки (ПХЗ) — це та частина лікування, яку ви виконуєте самі. І саме про неї ніхто заздалегідь не скаже, скільки її знадобиться. Одні виходять із лікарні із записом на щотижневі заняття на наступні шість місяців. Інші отримують чотири прийоми й аркуш із вправами. Трапляється і те, і те. А дослідження про те, після якого варіанта коліно відновлюється краще, цікавіші й навіть утішніші, ніж можна подумати, дивлячись на таку різницю.

Скільки потрібно саме вашому коліну — питання до вашого хірурга й фізичного терапевта. Вони бачать це коліно, знають, що з ним робили, і їхній план стоїть на першому місці. Усе, про що йдеться далі, — це висновки досліджень на групах пацієнтів, а не порада для когось конкретного.

Дві різні речі під одним словом

Під словом «фізична терапія» ховаються дві різні речі. Якщо їх розділити, дослідження читати значно легше.

Перша — заняття під наглядом фахівця. Ви приходите до клініки, там вимірюють коліно, дивляться, як ви рухаєтеся, додають навантаження й вирішують, що змінити. Друга — програма вправ, яку ви виконуєте між цими прийомами, вдома або в залі. Майже вся справжня робота припадає саме на неї. Навіть коли підтримка добра, година на тиждень у клініці — лише невелика частка того часу, який забирають самі вправи.

Як побудована сама програма, загалом не викликає суперечок. Реабілітацію після цієї операції ділять на етапи, а перехід між ними визначають критерії. Детально таку структуру описано в довіднику Noyes’ Knee Disorders і в консенсусній настанові van Melick і колег. Настанова передбачає підготовку перед операцією (преабілітацію) і три етапи після операції з переходом за критеріями: роботу з порушеннями функцій, тренування, специфічні для виду спорту, і повернення до гри. Від пацієнта до пацієнта зазвичай змінюється не зміст програми, а нагляд: як часто хтось інший оглядає коліно й вирішує, що робити далі.

Більше нагляду чи менше: що показали випробування

Це питання перевіряли напряму. Grant і колеги ще до операції випадковим чином розподілили 145 пацієнтів на дві групи й порівнювали їх протягом перших трьох місяців після реконструкції. Одна група займалася за програмою під наглядом фізичного терапевта, приблизно сімнадцять занять. Друга — переважно вдома, приблизно чотири заняття. Домашня група не програла, а за амплітудою рухів програма з мінімальним наглядом дала щонайменше такий самий результат. Через два–чотири роки Grant і Mohtadi знову обстежили тих самих пацієнтів і знову не виявили переваги в групи, яка мала більше нагляду.

Gamble і колеги об’єднали випробування на цю тему: сім статей, у яких описано шість рандомізованих контрольованих досліджень, загалом 353 пацієнти. Вони дійшли висновку, що в спортсменів після реконструкції ПХЗ інтенсивна реабілітація під наглядом не перевершує реабілітацію з меншим наглядом, хоча самі докази автори назвали непевними. Але з цього вони не вивели, що нагляд марний. Їхня рекомендація інша: фахівець ухвалює рішення разом із пацієнтом і зважує докази з огляду на його вподобання та обставини.

Клінічна настанова Aspetar 2023 року, проаналізувавши ці дослідження, дійшла того самого висновку. За розхитаністю коліна, суб’єктивною оцінкою функції, функціональними результатами, силою та атрофією м’язів її огляд не знайшов різниці між програмами з наглядом і без нього. Настанова визнає, що деяким пацієнтам може бути потрібна саме програма без нагляду, але за двох умов: її підібрано індивідуально, а за пацієнтом стежать, щоб не пропустити проблем. Настанова також наголошує на важливому: про дозу відомо дуже мало. Доказів того, як обсяг чи інтенсивність вправ пов’язані з результатом, обмаль.

Одне застереження все ж варто мати на увазі. Khubzan і Alhomayani проаналізували дванадцять досліджень, у яких домашні протоколи порівнювали з протоколами під наглядом, і об’єднали дані семи з них. Функціональні результати й оцінки самих пацієнтів виявилися загалом порівнянними, але в групах під наглядом сила м’язів задньої поверхні стегна (хамстрингів) була кращою. «Загалом не гірше» ще не означає «однаково в усьому».

Скільки занять люди отримують насправді

Принаймні в США — менше, ніж закладено в протоколах. Rosenberg і колеги проаналізували страхові дані пацієнтів віком від 14 до 64 років, яким реконструювали ПХЗ у 2017–2020 роках. Починала більшість: 88,1% мали хоч якусь реабілітацію під наглядом. Але після трьох місяців її продовжували лише 55%, а після шести — лише 17%. Це далеко від пізніх етапів програми з переходом за критеріями, тобто тренувань, специфічних для виду спорту, і повернення до гри. Частіше такі заняття мали жінки й молодші пацієнти, а ще картина різнилася залежно від регіону.

Чи має це значення, справді досі не з’ясовано. Fausett, Reid і Larmer у систематичному огляді переглянули понад тисячу досліджень, відібрали п’ятнадцять і дійшли висновку: незрозуміло, чи кількість і тривалість занять фізичною терапією відчутно впливають на результати. Свіжіший огляд Suits, Ahart і Humes вказує в інший бік: за довшої реабілітації під наглядом у ньому простежувалися тенденції до кращої сили, кращих результатів функціональних тестів і кращих оцінок самих пацієнтів. Але це лише тенденції, і досліджень на цю тему мало, тож доведеним ефектом їх назвати не можна.

Тож чесний підсумок такий: правильної кількості прийомів вам ніхто не назве, а дослідження, які намагалися її знайти, так і не знайшли.

Що, схоже, важить більше за кількість занять

Якщо кількість прийомів не головне, то, ймовірно, головне щось інше.

• Чи побудована програма на критеріях. І консенсус van Melick, і настанова Aspetar прив’язують перехід між етапами до того, на що здатне коліно (амплітуда рухів, набряк, сила, якість руху), а не до номера тижня.
• Чи щось вимірюють. Помітити, що план не дає змін, можна лише тоді, коли хтось регулярно записує розгинання, згинання, набряк і силу.
• Чи справді виконують роботу. Brewer і колеги протягом перших шести тижнів після реконструкції щодня відстежували, чи виконують пацієнти домашні вправи. Виявилося, що на це впливають біль і психологічні чинники. Автори також припустили, що на виконання може впливати й сама кількість призначених вправ. Що відомо про те, як не закинути домашні вправи за довгі місяці, — у статті про мотивацію під час реабілітації.
• Чи хтось стежить, чи не з’явилися проблеми. Саме цього домашня програма сама собою не замінить. Типові тривожні ознаки після цієї операції такі: литка гаряча, почервоніла, набрякла або болить; гарячка разом із почервонінням або виділеннями в ділянці розрізу; нова слабкість або оніміння в стопі; коліно заблокувалося. Як зазначає Національна служба охорони здоров’я Великої Британії (NHS), за будь-якої з цих ознак треба того ж дня зв’язатися зі своєю хірургічною командою, сімейним лікарем або службою невідкладної медичної допомоги.

І ще одне варто сказати прямо тим, кому заняття під наглядом важко отримати через вартість, відстань чи чергу: за наведеними вище даними, не доведено, що це обмеження визначає результат. Замість фіксованої кількості занять Gamble і колеги рекомендували спільне рішення: фахівець вносить у нього те, що підтверджують докази, а пацієнт — свої обставини.

Де стане в пригоді застосунок

Домашня частина — саме те місце, де записи себе виправдовують, бо цієї частини ніхто інший не бачить. У нашому безкоштовному застосунку для реабілітації після операції на ПХЗ (iPhone та Android) кожен із рівнів від 1 до 10 має свої «Цілі», «Вправи» і «Критерії переходу», а на екрані «Цей тиждень» видно, які дні тренувань заплановані, а які вже виконані. Між прийомами ви можете записувати біль із його локалізацією і тим, коли він з’явився, а також розгинання й згинання коліна в градусах. Тоді на прийомі у фізичного терапевта розмова почнеться з того, що відбувалося насправді, а не з того, що вам про це запам’яталося. Чи готові ви до наступного рівня, як і раніше, вирішує фізичний терапевт, і застосунок так прямо й каже.

За цим запитанням зазвичай стоїть страх, що через замало прийомів коліно так і не відновиться як слід. Проте клінічні випробування не показали, що різниця між чотирма заняттями і сімнадцятьма має такі наслідки. Але пропусків самої роботи ці дані не виправдовують. Як видно зі статті про те, скільки триває відновлення після операції на ПХЗ, шлях цей довгий, хоч би хто за ним наглядав, і заповнюють його саме вправи.