Combien de séances de kiné après une opération du LCA ?

Après une reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA), la kinésithérapie est la part du traitement que vous assurez vous-même. C’est aussi celle que personne ne chiffre à l’avance. Certains sortent de l’hôpital avec une séance par semaine déjà réservée pour les six mois à venir, d’autres repartent avec quatre rendez-vous et une feuille d’exercices. Les deux situations existent bel et bien. Et ce que la recherche dit de celle qui donne les meilleurs résultats pour le genou est plus intéressant, et plus rassurant, que ne le laisse penser l’écart entre les deux.

La quantité de rééducation dont votre propre genou a besoin, c’est à votre chirurgien et à votre kinésithérapeute d’en juger. Ils voient le genou, ils savent ce qui lui a été fait, et leur programme passe en premier. Tout ce qui suit décrit ce que les études ont observé sur des groupes de patients. Ce n’est pas une recommandation pour un patient en particulier.

Un mot, deux réalités

Sous le mot « kiné » se cachent deux choses différentes. Les distinguer rend les études beaucoup plus faciles à lire.

La première, ce sont les séances encadrées : des rendez-vous au cabinet, où quelqu’un mesure le genou, vous regarde bouger, ajoute de la charge et décide de ce qui change. La seconde, c’est le programme d’exercices que vous faites entre ces rendez-vous, chez vous ou en salle de sport. C’est dans cette seconde partie que se fait presque tout le travail. Même dans un programme bien encadré, une heure par semaine au cabinet ne représente qu’une petite fraction du temps que prennent les exercices eux-mêmes.

Sur la forme du programme, il n’y a pas vraiment de débat. Après cette opération, la rééducation s’organise en phases, avec des critères pour passer de l’une à la suivante. C’est la structure que détaille longuement l’ouvrage Noyes’ Knee Disorders, et que décrit aussi la recommandation de consensus de van Melick et ses collègues. Celle-ci prévoit une phase de préparation avant l’opération, la préhabilitation, puis trois phases après, franchies chacune sur critères : une phase centrée sur les déficits du genou, l’entraînement spécifique au sport, puis la reprise du sport.

D’un patient à l’autre, ce qui change n’est en général pas le contenu, mais l’encadrement : la fréquence à laquelle quelqu’un d’autre examine le genou et décide de la suite.

Plus d’encadrement, de meilleurs résultats ?

La question a été étudiée directement. Grant et ses collègues ont réparti au hasard 145 patients, avant leur opération, entre deux programmes couvrant les trois premiers mois après la reconstruction. Le premier était encadré par un kinésithérapeute, avec environ dix-sept séances. Le second se déroulait surtout à domicile, avec environ quatre séances. Le groupe à domicile ne s’en est pas moins bien sorti, et pour l’amplitude articulaire, le programme le moins encadré a fait au moins aussi bien. Grant et Mohtadi ont revu ces mêmes patients deux à quatre ans plus tard. Là encore, ils n’ont trouvé aucun avantage pour le groupe le plus encadré.

Gamble et ses collègues ont ensuite regroupé les essais consacrés à cette question : sept articles portant sur six essais contrôlés randomisés, soit 353 patients au total. Leur conclusion repose sur des données incertaines : chez les sportifs opérés du LCA, une rééducation intensive et encadrée n’est pas supérieure à une rééducation moins encadrée. Ils n’en déduisent pas pour autant que l’encadrement ne sert à rien. Ils recommandent plutôt que les professionnels de santé prennent la décision avec le patient, en tenant compte à la fois des données scientifiques, des préférences de la personne et de sa situation.

La recommandation de pratique clinique publiée par l’Aspetar en 2023 fait la même lecture de la littérature. Sa revue ne trouve aucune différence entre programmes encadrés et non encadrés, qu’il s’agisse de la laxité du genou, de la fonction perçue par le patient, des résultats fonctionnels, de la force ou de la fonte musculaire. Elle admet qu’un programme non encadré puisse être ce qu’il faut à certains patients, à deux conditions : que ce programme soit personnalisé, et que la personne soit surveillée pour repérer d’éventuels problèmes. Elle souligne aussi un point important : on sait très peu de choses sur la dose. Les données sur le lien entre le volume ou l’intensité des exercices et le résultat sont très rares.

Une nuance mérite toutefois d’être retenue. Khubzan et Alhomayani ont passé en revue douze études comparant des protocoles à domicile et des protocoles encadrés, et en ont regroupé sept dans leur analyse. Les résultats fonctionnels et ceux rapportés par les patients étaient globalement comparables, mais les groupes encadrés avaient une meilleure force des ischio-jambiers. « Aussi bon dans l’ensemble » ne veut pas dire « identique en tout point ».

Ce que les patients reçoivent vraiment

Du moins aux États-Unis, la réponse est : moins que ce que prévoient les protocoles. Rosenberg et ses collègues ont analysé les données d’assurance santé de patients âgés de 14 à 64 ans ayant eu une reconstruction du LCA entre 2017 et 2020. La plupart ont commencé une rééducation : 88,1 % ont eu de la rééducation encadrée. Mais seuls 55 % en avaient encore au-delà de trois mois, et seulement 17 % au-delà de six mois. C’est bien loin des dernières phases d’un programme sur critères : l’entraînement spécifique au sport et la reprise du sport. Le recours à la rééducation encadrée était plus fréquent chez les femmes et chez les patients plus jeunes, et il variait selon les régions.

Est-ce que cela change quelque chose ? La question reste réellement ouverte. Une revue systématique de Fausett, Reid et Larmer a passé au crible plus d’un millier d’études et en a retenu quinze. Sa conclusion : on ne sait pas si la quantité et la durée du traitement de kinésithérapie influencent de façon notable les résultats. En sens inverse, une revue plus récente de Suits, Ahart et Humes a relevé des tendances en faveur d’une rééducation encadrée plus longue : une meilleure force, de meilleurs résultats aux tests de performance et des résultats rapportés par les patients plus favorables. Mais ce sont des tendances, tirées d’un petit nombre d’études, et non un effet démontré.

En toute honnêteté, donc, personne ne peut vous dire quel est le bon nombre de séances. Les études qui ont cherché à le trouver n’y sont pas parvenues.

Ce qui semble compter davantage

Si le nombre de séances n’est pas le levier décisif, d’autres éléments le sont vraisemblablement.

• Le programme progresse-t-il sur critères ? La recommandation de consensus de van Melick et celle de l’Aspetar organisent toutes deux la progression autour de ce que le genou est capable de faire (amplitude articulaire, gonflement, force, qualité du mouvement) plutôt qu’autour du numéro de la semaine.
• Mesure-t-on quelque chose ? Qu’un programme ne produise aucun changement, on ne s’en aperçoit que si quelqu’un note l’extension, la flexion, le gonflement et la force au fil du temps.
• Le travail est-il vraiment fait ? Brewer et ses collègues ont relevé chaque jour, pendant les six premières semaines après la reconstruction, si les patients faisaient leurs exercices à domicile. Ils ont constaté que l’assiduité était influencée par la douleur et par des facteurs psychologiques. Ils ont aussi avancé l’idée que le simple nombre d’exercices prescrits pourrait lui-même jouer sur le fait qu’ils soient faits ou non. Ce que l’on sait sur la façon de tenir les exercices à domicile au fil des mois se trouve dans garder sa motivation pendant la rééducation du LCA.
• Quelqu’un surveille-t-il l’apparition de problèmes ? C’est la part qu’un programme à domicile ne peut pas remplacer à lui seul. Après cette opération, les signes d’alerte habituels sont un mollet chaud, rouge, gonflé ou douloureux ; de la fièvre avec une rougeur ou un écoulement au niveau de la cicatrice ; une faiblesse ou un engourdissement nouveaux dans le pied ; un genou qui se bloque. Comme l’indique le service de santé britannique (NHS), chacun de ces signes veut dire qu’il faut contacter le jour même votre équipe chirurgicale, votre médecin traitant ou un service d’urgences.

Une chose mérite aussi d’être dite clairement à toute personne dont l’accès aux séances encadrées est limité par le coût, la distance ou une liste d’attente : d’après les études présentées plus haut, il n’a pas été démontré que cette limite détermine le résultat. À la place d’un nombre fixe de séances, Gamble et ses collègues recommandent une décision prise ensemble. Le professionnel de santé y apporte ce que les données soutiennent, le patient y apporte sa situation.

Le rôle de l’application

C’est la part faite à la maison qui gagne le plus à être notée, parce que personne d’autre ne la voit. Dans notre application gratuite de rééducation du LCA pour iPhone et Android, les niveaux 1 à 10 ont chacun leurs objectifs, leurs exercices et leurs critères de progression, et l’écran Cette semaine montre quels jours d’entraînement sont prévus et lesquels ont été faits. Entre deux rendez-vous, vous pouvez noter la douleur, avec sa localisation et le moment où elle survient, ainsi que l’extension et la flexion du genou en degrés. Ainsi, quand vous voyez votre kiné, la discussion part de ce qui s’est réellement passé, et non de ce dont vous vous souvenez. C’est toujours à votre kiné de juger si vous êtes en mesure de passer au niveau suivant, et l’application le dit elle-même.

Derrière cette question, il y a le plus souvent une peur : que trop peu de séances vous coûtent votre genou. Les essais n’ont pas montré que l’écart entre quatre séances et dix-sept ait cet effet. Ce que les données ne justifient pas, en revanche, c’est de faire l’impasse sur le travail lui-même. Comme le montre notre article sur la durée de la récupération après une opération du LCA, cette récupération est longue, quel que soit l’encadrement, et ce sont les exercices qui la remplissent.