Garder la motivation pendant 9 mois de rééducation du LCA

Pendant la rééducation du ligament croisé antérieur (LCA), la motivation lâche rarement d’un seul coup. Elle a plutôt tendance à s’user pendant les longs mois du milieu : les premiers progrès ralentissent, les rendez-vous s’espacent, et la reprise du sport est encore loin. Dans les études menées auprès de personnes qui passaient par cette rééducation, une bonne relation avec le kinésithérapeute et le soutien de la famille et des amis figuraient parmi les aides que les patients citaient le plus souvent. La peur de se blesser à nouveau était l’obstacle le plus fréquent. Quant au fait de se fixer des objectifs courts, il repose sur quelques preuves, encore minces.

Votre programme et son rythme, ce sont votre chirurgien et votre kinésithérapeute qui les fixent. Cet article décrit ce que la recherche a trouvé sur la façon de tenir ce programme dans la durée, et non ce que votre genou devrait faire.

Pourquoi les mois du milieu sont les plus durs

Les recommandations de pratique clinique néerlandaises de van Melick et ses collègues préconisent une rééducation de 9 à 12 mois après une reconstruction du LCA. Elle se déroule en phases, que l’on franchit sur des critères plutôt qu’à des dates fixes. C’est long, quand il faut persévérer dans des exercices dont les résultats ne se voient que lentement. La façon dont ces mois se découpent est détaillée dans notre article sur la durée de la récupération après une opération du LCA.

Heijne et ses collègues ont interrogé dix patients sur leur première année après l’opération. La frustration qu’ils évoquaient le plus venait d’un décalage : le rythme de la rééducation, et ce qu’elle impliquait, ne correspondait pas à ce qu’ils avaient imaginé. Face à cela, chaque patient finissait par adopter l’une des trois attitudes que les auteurs ont appelées « foncer », « rester dans l’ambivalence » et « baisser les bras ». Les auteurs plaident pour davantage d’aide à la fixation d’objectifs réalistes, et pour un accompagnement qui dure toute la rééducation, pas seulement ses débuts.

Le soutien, lui aussi, s’amenuise au fil des mois. Walker et ses collègues ont interrogé par questionnaire 304 adultes, un à vingt ans après leur reconstruction. Pendant les trois premiers mois, le cas le plus fréquent était une visite par semaine chez un kiné ou un autre professionnel de santé, pour 38 % des personnes. Entre le sixième et le neuvième mois, c’était une visite par mois, pour 26 %. Une bonne relation avec le professionnel était le facteur facilitant le plus souvent cité, par 84 % d’entre elles, et la peur de se blesser à nouveau l’obstacle le plus fréquent, cité par 44 %. Seules 43 % avaient retrouvé leur niveau sportif antérieur.

Aucune des études que nous avons trouvées n’a mesuré la motivation mois par mois tout au long d’une rééducation du LCA. Ce creux du milieu, c’est donc ce que racontent les patients, pas une courbe mesurée.

Ce qui freine

La même équipe a rassemblé 71 études dans une revue exploratoire de la littérature consacrée à la participation à la rééducation du LCA et à l’assiduité. Les obstacles et les facteurs facilitants que les patients citaient le plus souvent étaient :

• la relation avec le kinésithérapeute ;
• la famille et les amis ;
• leur motivation personnelle ;
• la peur de se blesser à nouveau ;
• l’organisation et le manque de temps ;
• la comparaison avec d’autres patients.

La peur d’une nouvelle blessure a son propre article : la peur de se blesser à nouveau après une opération du LCA.

Le quotidien pèse aussi. Brewer et ses collègues ont demandé à 91 personnes de tenir un journal pendant les six premières semaines après la reconstruction. Chaque jour, elles y notaient leur douleur, leur humeur, leur stress et les exercices faits à la maison. L’assiduité était élevée dans l’ensemble, et elle a augmenté au fil de ces semaines, pendant lesquelles le nombre de séries prescrites a diminué. Les jours de stress plus fort ou d’humeur plus sombre, les exercices faits étaient moins nombreux. En revanche, des traits comme l’optimisme, ou la mesure dans laquelle une personne se voyait comme sportive, ne permettaient pas de prévoir qui ferait ses exercices.

En dehors de la chirurgie du LCA, on retrouve le même tableau. Jack et ses collègues ont passé en revue 20 études de haute qualité menées auprès de patients suivis en kinésithérapie. Ils ont trouvé des preuves solides que plusieurs facteurs allaient de pair avec une moins bonne assiduité : un faible sentiment d’efficacité personnelle (la confiance en sa capacité à faire ce qui est demandé), la dépression, l’anxiété, un faible soutien social, davantage de douleur pendant les exercices et davantage d’obstacles perçus à l’exercice.

Si le moral reste bas, ou si cette baisse déborde de la rééducation, cela mérite d’être signalé à votre médecin traitant ou à l’équipe qui vous suit. C’est fréquent au cours d’une longue récupération, et ce n’est pas un échec de votre part.

De petits objectifs, et ce qu’en disent les études

Un objectif fixé à neuf mois est bien trop lointain pour s’orienter un mardi soir. Le découper en objectifs plus courts a au moins été testé dans un essai auprès de sportifs blessés. Evans et Hardy ont réparti au hasard des sportifs blessés, toutes blessures confondues et pas seulement des ruptures du LCA, entre trois groupes : un programme de fixation d’objectifs de cinq semaines, un programme de soutien social, ou aucun programme. Le groupe qui travaillait sur les objectifs a rapporté une assiduité significativement meilleure que les deux autres, et c’est chez lui que le sentiment d’efficacité personnelle était le plus élevé.

Les preuves restent minces, et il faut le dire clairement. Peek et ses collègues ont passé en revue 12 essais randomisés sur les moyens d’aider les patients en kinésithérapie à faire leur programme à domicile. La fixation d’objectifs, des consignes d’exercices écrites, un capteur d’activité avec retour d’information et un programme comportemental avec des séances de rappel semblaient tous prometteurs. Les auteurs ont pourtant conclu que les données ne suffisaient pas encore pour recommander l’un ou l’autre.

La rééducation comporte déjà sa propre suite d’objectifs courts, puisque les phases se franchissent sur critères : un genou qui se tend complètement, une marche normale, un objectif de force, un test de saut. Chaque critère rempli est une vraie étape, pas un lot de consolation. Et c’est votre kinésithérapeute qui confirme qu’il est atteint.

Garder une trace

Noter ce que l’on a fait est une forme simple d’autosurveillance, et les essais qui l’ont étudiée sont de petite taille. Lambert et ses collègues ont suivi 80 personnes atteintes de troubles musculosquelettiques, qui faisaient un programme à domicile de quatre semaines. Elles ont été réparties au hasard en deux groupes : l’un recevait une fiche papier, l’autre une application avec les mêmes exercices, des appels téléphoniques et des SMS de motivation. Le groupe de l’application a rapporté une assiduité un peu meilleure, de 1,3 point sur une échelle en 11 points, et une fonction un peu meilleure. Les auteurs ont jugé que la portée clinique de cet écart n’était pas claire.

Faire plus n’est pas forcément mieux, non plus. Pizzari et ses collègues ont suivi 68 personnes pendant les huit premières semaines après une reconstruction du LCA, puis ont examiné leur genou à 9 et à 12 mois. Chez les moins de 30 ans, faire davantage d’exercices à domicile allait de pair avec de meilleurs résultats sur plusieurs mesures. Chez les 30 ans et plus, la relation allait dans l’autre sens. L’objectif, c’est le programme que prescrit votre kiné, à la dose prescrite, et c’est en l’apportant à votre kiné qu’une trace écrite rend le plus service. Pourquoi les jours de repos font partie de cette dose, c’est expliqué dans notre article sur les jours de repos en rééducation du LCA. Ce que disent les études sur l’apport des séances encadrées se trouve dans notre article sur le nombre de séances de kiné après une opération du LCA.

La place de l’application

ACL Recovery Tracker, une application gratuite de rééducation du LCA pour iOS et Android, découpe l’année en dix niveaux. Chacun a ses exercices et sa liste de critères de progression à cocher : le prochain objectif est donc toujours la fin du niveau en cours, et non le neuvième mois. Vous pouvez vous en servir pour voir ce long milieu comme une suite de semaines menées à bien. L’écran Cette semaine montre quels jours d’entraînement étaient prévus et lesquels ont été faits, les rappels arrivent les jours où vous avez choisi de vous entraîner, et les notes de mobilité gardent l’extension et la flexion du genou en degrés à côté de la référence de la jambe saine. Un changement trop lent pour être ressenti finit ainsi par se voir. Les critères, c’est vous qui les cochez ; savoir si un niveau est terminé reste la décision de votre kiné.

Neuf mois, c’est long, et dans les entretiens et les enquêtes cités plus haut, la frustration face à ce rythme revenait souvent. La recherche laisse penser que l’on traverse ces semaines moins à la force de la volonté que grâce au soutien des autres, à des objectifs assez proches pour être atteints, et à la possibilité de voir que le genou change bel et bien.