¿Ejercicios de rehabilitación del LCA todos los días?

En la rehabilitación del ligamento cruzado anterior (LCA), la respuesta depende del tipo de ejercicio y del tiempo que haya pasado desde la operación. En las primeras semanas, los ejercicios suaves para recuperar el movimiento y para volver a activar el músculo del muslo se suelen hacer a diario, y a menudo varias veces al día: en los folletos para pacientes de los hospitales del servicio de salud británico (NHS), la frecuencia va desde al menos tres a cinco veces al día hasta una vez cada hora. El entrenamiento de fuerza es otra cosa. Suele repartirse en unos pocos días por semana, con tiempo de recuperación entre una sesión y otra; a los adultos sanos que empiezan con él, el Colegio Americano de Medicina del Deporte (ACSM, por sus siglas en inglés) les recomienda de dos a tres días por semana. Qué haces y con qué frecuencia lo deciden tu cirujano y tu fisioterapeuta, y su programa tiene prioridad. Aquí verás por qué la respuesta cambia a lo largo de los meses.

Cada ejercicio cumple una función distinta

Un programa de rehabilitación del LCA combina varios tipos de ejercicio, y cada uno se dosifica a su manera porque cumple una función diferente.

• Los ejercicios de movilidad hacen que la rodilla siga doblándose y estirándose mientras se recupera. Son ligeros: lo que cuenta es cuántas veces se mueve la rodilla, no el esfuerzo.
• Los ejercicios de activación muscular, como tensar el muslo con la pierna estirada, le recuerdan al cuádriceps cómo contraerse después de la operación. También son ligeros.
• El cuidado de la hinchazón, con hielo y la pierna elevada, no es ejercicio, pero a menudo está en la misma lista de cada día.
• El entrenamiento de fuerza carga los músculos lo bastante como para cansarlos, y el músculo se adapta en los días que siguen a la sesión.
• La carrera, los saltos y los ejercicios de agilidad llegan mucho más tarde y son lo más exigente de todo.

Los tres primeros son el trabajo de las primeras semanas y suelen seguir la regla de «poco y a menudo». Los dos últimos se espacian. Por eso la pregunta del título no tiene una sola respuesta: un mismo programa puede pedir un ejercicio cada pocas horas en la primera semana y dos veces por semana en el quinto mes.

Las primeras semanas: poco y a menudo

Al principio, los programas piden sesiones cortas y frecuentes. Los folletos para pacientes que publican los hospitales del NHS muestran cuánto varía la cifra exacta de un hospital a otro. El University Hospitals Sussex pide a sus pacientes que hagan los primeros ejercicios al menos de tres a cinco veces al día durante las dos primeras semanas, y que se limiten a ellos hasta que el fisioterapeuta de la consulta externa los haga avanzar. El Lancashire Teaching Hospitals propone sus primeros ejercicios, como los bombeos de tobillo o tensar el muslo, con 8 a 12 repeticiones cada hora.

Con la hinchazón se sigue un ritmo parecido. La guía de recuperación del NHS sugiere una bolsa de hielo envuelta en una toalla durante 15 a 20 minutos cada dos o tres horas. La guía de rehabilitación del grupo MOON (una red de centros de ortopedia de Estados Unidos), redactada por Wright y colaboradores, pauta frío con compresión y elevación cada hora durante 15 minutos las primeras 24 horas, o hasta que cede la inflamación aguda, y después tres veces al día durante 30 minutos.

Nada de esto es trabajo pesado. Lo que se busca en estas semanas es que la rodilla se estire del todo, que siga doblándose y que el cuádriceps vuelva a funcionar. La mayoría de los programas lo plantea así: poco, pero a menudo. Lo que suele venir después se cuenta en la rehabilitación del LCA en las semanas 4 a 6.

La fuerza, unos días por semana

Cuando el programa pasa a cargar los músculos de verdad, las sesiones diarias suelen dejar paso a unas pocas por semana. Las guías del LCA que hemos consultado no fijan una cifra semanal única para las sesiones de fuerza. La que más se usa como referencia procede del documento de posicionamiento del ACSM sobre el entrenamiento de fuerza: recomienda de dos a tres días por semana a quien empieza, de tres a cuatro a quien lleva algunos meses entrenando y de cuatro a cinco a quien tiene experiencia. Está escrito para adultos sanos, no para personas operadas de la rodilla, así que describe cómo responde el músculo al entrenamiento en general.

Cuando la investigación sobre el LCA da una frecuencia, suele ser un rango. La síntesis de evidencia OPTIKNEE, de Culvenor y colaboradores, reunió revisiones sistemáticas sobre la rehabilitación tras lesiones del LCA y del menisco. Describe la electroestimulación del cuádriceps añadida a la rehabilitación de dos a seis veces por semana durante las primeras 4 a 12 semanas tras la operación. Los mismos autores reconocen sin rodeos que no había datos suficientes para saber cuál es el mejor tipo de programa de rehabilitación, ni su intensidad, su frecuencia o su duración ideales.

Los días entre sesiones de fuerza forman parte del plan, no son un hueco en él; de eso trata el artículo sobre los días de descanso en la rehabilitación del LCA. Aun así, un programa puede mantener algo de trabajo ligero a diario, como los ejercicios de movilidad, mientras las sesiones de fuerza se hacen menos días. Ese cambio suele llegar hacia las semanas 6 a 8.

Entre casa y la consulta

En cualquier programa, la mayor parte del trabajo se hace en casa o en el gimnasio, no en las citas. Por eso la pregunta de «con qué frecuencia» se refiere sobre todo al programa en casa. Una amplia síntesis de evidencia y una guía de práctica clínica han estudiado cuánta supervisión hace falta.

• La síntesis OPTIKNEE observó que la rehabilitación presencial estructurada, con 14 a 36 visitas al fisioterapeuta a lo largo de 2 a 9 meses, en general no era mejor que un programa en casa estructurado, con 3 a 17 visitas en el mismo periodo. Tampoco encontró evidencia de que un programa en casa sin ninguna estructura ni visitas supervisadas funcione tan bien como uno con supervisión ocasional o regular.
• La guía de práctica clínica de Aspetar, de Kotsifaki y colaboradores, no encontró diferencias entre los programas supervisados y los no supervisados en laxitud de la rodilla, función, fuerza y pérdida de masa muscular, aunque calificó la certeza de esa evidencia de baja a muy baja.

La guía MOON recomienda de 16 a 24 visitas al especialista en rehabilitación, la mayoría al principio: dos por semana durante las seis primeras semanas. Lo que se repite en todos estos trabajos es la estructura. Un programa en casa funciona cuando alguien ha fijado qué hacer y con qué frecuencia, y lo va revisando por el camino. Cuántas citas tienes y con qué frecuencia entrenas entre una y otra es algo que tu fisioterapeuta decide contigo. Cómo pueden ayudarte los recordatorios a cumplir esos días se explica en recordatorios para los ejercicios de rehabilitación del LCA.

Cuando hacer más no ayuda

La mayoría de los programas no están pensados para hacer sesiones de más, ni para doblar la siguiente cuando te saltas una. Los primeros ejercicios se pautan en dosis pequeñas por una razón, y las sesiones de fuerza se espacian para que el músculo se recupere. Si a la mañana siguiente de entrenar la rodilla está más hinchada o más dolorida, conviene contárselo a tu fisioterapeuta: es una de las señales que usa para ajustar la carga. La diferencia entre las molestias normales y un retroceso se explica en dolor o retroceso en la rehabilitación del LCA.

Algunas señales requieren llamar el mismo día, diga lo que diga el plan de entrenamiento:

• una pantorrilla caliente, roja, hinchada o dolorosa;
• fiebre, o enrojecimiento que se extiende o secreción en la incisión;
• debilidad o entumecimiento nuevos en el pie;
• una rodilla que se bloquea y no se puede mover.

Ante cualquiera de ellas, llama a tu equipo quirúrgico, a tu médico de familia o a un servicio de urgencias.

Dónde encaja la app

ACL Recovery Tracker, una app gratuita de rehabilitación del LCA para iOS y Android, sigue el mismo esquema. En los niveles 1 y 2, la sesión principal es diaria y, por defecto, se hace tres veces al día: cada ronda es un entrenamiento completo, a su propia hora, y puedes cambiar el número de rondas en la pantalla de tu nivel. A partir del nivel 3, los entrenamientos son semanales, con un rango recomendado, por ejemplo de tres a cuatro veces por semana, y tú eliges los días de entrenamiento. En los primeros niveles, rutinas de cuidado como aplicar hielo, hacer contracciones de cuádriceps y elevar la pierna aparecen varias veces al día en la tarjeta de hoy. Puedes usarla para fijar la frecuencia que te haya indicado tu fisioterapeuta y para ver en la pantalla «Esta semana» qué sesiones has hecho.

Entrenar todos los días es lo adecuado para unas partes de la rehabilitación del LCA y no para otras. Más que la cifra, importa que encaje con la etapa en la que estás y que la haya fijado quien conoce tu rodilla.