Exercices de rééducation du LCA : tous les jours ?

Pour faire court, tout dépend du type d’exercice et du temps écoulé depuis l’opération du ligament croisé antérieur (LCA). Dans les premières semaines, les exercices doux, ceux qui entretiennent le mouvement du genou et ceux qui réveillent le muscle de la cuisse, se font en général tous les jours, et souvent plusieurs fois par jour. Les fiches de conseils des hôpitaux du service de santé britannique (NHS) vont, selon l’hôpital, d’au moins trois à cinq fois par jour à toutes les heures. Le renforcement musculaire, lui, se répartit d’habitude sur quelques jours par semaine, avec de la récupération entre les séances ; pour les adultes en bonne santé qui débutent, l’American College of Sports Medicine recommande deux à trois jours par semaine. Ce que vous faites et à quelle fréquence, c’est votre chirurgien et votre kinésithérapeute qui le décident, et leur programme passe en premier. Cet article explique pourquoi la réponse change au fil des mois.

Des exercices qui n’ont pas le même rôle

Un programme de rééducation du LCA associe plusieurs types d’exercices. Ils ne servent pas à la même chose, et c’est pour cela qu’on ne les dose pas de la même façon.

• Les exercices de mobilité entretiennent la flexion et l’extension du genou pendant qu’il cicatrise. Ils sont légers : ce qui compte, c’est que le genou bouge souvent, pas qu’il force.
• Les exercices d’activation musculaire, comme contracter la cuisse jambe tendue, réapprennent au quadriceps à se contracter après l’opération. Ils sont légers, eux aussi.
• Les soins contre le gonflement, la glace et la surélévation de la jambe, ne sont pas du tout des exercices, mais ils figurent souvent sur la même liste quotidienne.
• Le renforcement musculaire charge les muscles assez pour les fatiguer, et le muscle s’adapte dans les jours qui suivent la séance.
• La course, les sauts et les exercices d’agilité arrivent bien plus tard, et ce sont les plus exigeants de tous.

Les trois premiers occupent les premières semaines et se font en général « peu à la fois, mais souvent ». Les deux derniers s’espacent. Voilà pourquoi la question posée en titre n’a pas de réponse unique : un même programme peut demander un exercice toutes les quelques heures la première semaine, puis deux fois par semaine au cinquième mois.

Au début, peu à la fois mais souvent

Les programmes des premières semaines demandent des séances courtes et fréquentes. Les fiches de conseils publiées par les hôpitaux du NHS montrent à quel point le chiffre exact varie d’un hôpital à l’autre. Les University Hospitals Sussex demandent aux patients de faire leurs premiers exercices « au moins trois à cinq fois par jour » pendant les deux premières semaines, et de s’en tenir à ces exercices jusqu’à ce que le kiné qui les suit en consultation externe les fasse passer à la suite. Les Lancashire Teaching Hospitals présentent leurs premiers exercices, comme les mouvements de pompe de la cheville et la contraction de la cuisse, à raison de 8 à 12 répétitions toutes les heures.

Les soins contre le gonflement suivent un rythme comparable. Les conseils de récupération du NHS proposent une poche de glace enveloppée dans une serviette, 15 à 20 minutes toutes les deux à trois heures. Les recommandations de rééducation du groupe MOON, un réseau de centres d’orthopédie américains, rédigées par Wright et ses collègues, associent le froid à la compression et à la surélévation : 15 minutes toutes les heures pendant les 24 premières heures, ou jusqu’à ce que l’inflammation aiguë se calme, puis 30 minutes trois fois par jour.

Rien de tout cela n’est un travail lourd. À ce stade, il s’agit de retrouver l’extension complète du genou, de continuer à le plier et de remettre le quadriceps en marche. Pour y arriver, la plupart des programmes misent sur un peu de travail, fait souvent. La suite habituelle est décrite dans la rééducation du LCA des semaines 4 à 6.

Le renforcement, quelques jours par semaine

Quand le programme passe à un vrai travail musculaire contre une charge, les séances quotidiennes laissent en général la place à quelques séances par semaine. Les recommandations sur le LCA que nous avons lues ne fixent pas de nombre unique de séances de renforcement par semaine. Le chiffre le plus souvent repris vient de la prise de position de l’American College of Sports Medicine sur le renforcement musculaire : deux à trois jours par semaine pour les débutants, trois à quatre pour les personnes qui s’entraînent depuis quelques mois, et quatre à cinq pour les plus expérimentés. Ce texte a été écrit pour des adultes en bonne santé, pas pour des personnes opérées du genou : il décrit la façon dont les muscles répondent à l’entraînement en général.

Quand la recherche sur le LCA indique une fréquence, il s’agit en général d’une fourchette. La synthèse OPTIKNEE de Culvenor et de ses collègues, qui a regroupé des revues systématiques sur la rééducation après une lésion du LCA ou du ménisque, décrit une électrostimulation du quadriceps ajoutée à la rééducation deux à six fois par semaine, pendant les 4 à 12 premières semaines après l’opération. Les mêmes auteurs le disent sans détour : les données ne suffisaient pas pour déterminer le meilleur type de programme de rééducation, ni sa meilleure intensité, sa meilleure fréquence ou sa meilleure durée.

Les jours sans renforcement font partie du plan ; ce ne sont pas des trous dans le plan. C’est le sujet de l’article sur les jours de repos en rééducation du LCA. Un programme peut d’ailleurs garder un peu de travail léger chaque jour, comme les exercices de mobilité, alors que les séances de renforcement se font sur moins de jours. Ce changement arrive le plus souvent vers les semaines 6 à 8.

À la maison et chez le kiné

Dans tout programme, l’essentiel du travail se fait à la maison ou en salle, pas pendant les rendez-vous. La question « à quelle fréquence ? » porte donc surtout sur le programme à domicile. Deux travaux se sont penchés sur le niveau d’encadrement nécessaire : une vaste synthèse des données et un texte de recommandations de pratique clinique.

• La synthèse OPTIKNEE a constaté qu’une rééducation structurée en présentiel, avec 14 à 36 rendez-vous de kiné sur 2 à 9 mois, ne faisait en général pas mieux qu’un programme structuré à domicile avec 3 à 17 rendez-vous sur la même période. En revanche, elle n’a trouvé aucune preuve qu’un programme à domicile sans aucune structure ni rendez-vous encadré marche aussi bien qu’un programme avec un encadrement occasionnel ou régulier.
• Les recommandations de pratique clinique d’Aspetar, rédigées par Kotsifaki et ses collègues, n’ont trouvé aucune différence entre programmes encadrés et non encadrés pour la laxité du genou, la fonction, la force et la fonte musculaire. Elles jugent toutefois le niveau de certitude de ces données faible à très faible.

Les recommandations du groupe MOON prévoient 16 à 24 rendez-vous avec le spécialiste de la rééducation, la plupart au début, à raison de deux par semaine pendant les six premières semaines. Le point commun, c’est la structure : un programme à domicile fonctionne quand quelqu’un a fixé quoi faire et à quelle fréquence, et fait le point en cours de route. Le nombre de vos rendez-vous, et la fréquence de vos entraînements entre deux, c’est à votre kiné de les fixer avec vous. La façon dont des rappels peuvent vous aider à tenir ces jours-là est expliquée dans les rappels pour les exercices de rééducation du LCA.

Quand en faire plus n’aide pas

Ajouter des séances, ou en faire deux pour rattraper une séance manquée, ne correspond pas à la façon dont la plupart des programmes sont conçus. Ce n’est pas un hasard si les premiers exercices sont prescrits en petites quantités, et les séances de renforcement sont espacées pour que le muscle récupère. Si le genou est plus gonflé ou plus douloureux le lendemain matin d’un entraînement, cela vaut la peine d’en parler à votre kiné : c’est l’un des signes dont il se sert pour ajuster la charge. La différence entre des douleurs ordinaires et une rechute est expliquée dans douleur ou rechute en rééducation du LCA.

Certains signes demandent une prise de contact le jour même, quel que soit le programme d’entraînement. Appelez votre équipe chirurgicale, votre médecin traitant ou un service d’urgences si vous avez :

• un mollet chaud, rouge, gonflé ou douloureux ;
• de la fièvre, ou une rougeur qui s’étend ou un écoulement sur la cicatrice ;
• une faiblesse ou un engourdissement nouveaux dans le pied ;
• un genou qui se bloque et que vous ne pouvez plus bouger.

La place de l’application

ACL Recovery Tracker, une application gratuite de rééducation du LCA pour iOS et Android, suit la même logique. Aux niveaux 1 et 2, Récupération initiale et Renforcement progressif, la séance principale est quotidienne et se fait par défaut trois fois par jour : chaque tour est un entraînement complet, à son propre horaire, et vous pouvez changer le nombre de tours sur l’écran de votre niveau. À partir du niveau 3, Renforcement avancé, les entraînements sont hebdomadaires, avec une fréquence recommandée, par exemple trois à quatre fois par semaine, et c’est vous qui choisissez les jours d’entraînement. Aux premiers niveaux, des routines de soin comme la glace, les contractions du quadriceps et la surélévation de la jambe figurent plusieurs fois par jour sur la carte Aujourd’hui. L’application vous permet de régler la fréquence que votre kiné vous a donnée, et de voir sur l’écran de la semaine quelles séances ont été faites.

S’exercer tous les jours, c’est la bonne réponse pour certaines parties de la rééducation du LCA et la mauvaise pour d’autres. Plus que le nombre de séances, ce qui compte, c’est qu’il corresponde à l’étape où vous en êtes, et qu’il ait été fixé par la personne qui connaît votre genou.